Resumé

SUMMARY: The characteristics of the »market« for health care services compared with the standard assumptions of the model of perfect competition are developed in sections I-IV In particular the existence of risk, uncertainty, market failures in insurance markets, caring with respect to health care and the predominant asymmetric information consumer and provider are emphasized and their implications analyzed. on an analysis of the supply side of the health care market health policy is defined as measures intended to influence the behaviour of the economic units producing care status. Following a discussion of »price setting« in a regulated »market«, the paper develops and discusses the recent plan of the Danish Ministry of Health compared to the American ideas of Health Maintenance Organizations.

Indledning

Mange analyser vedrørende udbud af sundhedsydelser forudsætter, at en række problemer
kunne løses, hvis man i større grad gjorde brug af markedssystemet.1

Derfor indledes artiklen i afsnit I med en drøftelse af fuldkommen konkurrence som markedsform og den dertil knyttede automatiske incentivfrembringelse. Dette følges i afsnittene II og 111 op af en diskussion af »fejl« i markedet for sundhedsydelser. I afsnittene og V sammenfattes konsekvenserne i en drøftelse af dette »marked« i almindelighed dets udbudsside i særdeleshed.

Hermed er scenen sat for afsnit Vis diskussion af »prispolitik« i sundhedssektoren som oplæg til afsnit VTIs præsentation af det danske Sundhedsministeriums nylige handlingsplan, der netop lægger vægt på incitamentmekanismer. Tanken illustreres i afsnit ved en fremhævelse af de træk ved de amerikanske Health Maintenance Organisations som kunne tænkes overført til en skandinavisk sammenhæng uden i væsentlig grad at bryde med traditionen.² Artiklen afsluttes i afsnit IX med et ræsonnement incentivsystemernes etiske status.

---

Artiklen er en bearbejdet version af et indlæg på Nordiska Ekonomiska Forskningsrådets seminar »Incitamentsproblem valfårdsstaten«, Tromsø, Norge, d. 18.-20. juni 1991. For mere detaljerede analyser henvises Andersen og Christiansen (1990 og 1991).

1. Svarende hertil anvendes traditionel neoklassisk teori som analytisk ramme.

2. Artiklen omfatter ikke en drøftelse af privatisering på udbudssiden.

I. Fuldkommen konkurrence som ønskelig markedsform

Hvis der under fuldkommen konkurrence er ligevægt i alle markeder, kan der ikke gennemføres ændringer, som stiller en bedre, uden at en anden stilles ringere. Tilstanden er Pareto optimal. De relative priser giver alle forbrugere og producenter incitament til beslutninger, som resulterer i en Pareto optimal anvendelse af samfundets ressourcer.

Bortset fra visse mere »tekniske« antagelser forudsætter fuldkommen konkurrence
som markedsform følgende:

1. Der er et så stort antal efterspørgere og udbydere i markedet, at ingen enkelt aktør
kan påvirke efterspørgsel eller udbud og dermed ligevægten;

2. Der udbydes homogene goder. Efterspørgeren foretrækker derfor ikke den ene udbyder
den anden;

3. Goderne er private. De giver alene nytte for de personer, der forbruger dem;

4. Der er ingen offentlig indgriben i markedet i form af subsidier, skatter, rationering,
påbud eller regulering;

5. Af (1) og (2) følger, at efterspørgere og udbydere tilpasser deres efterspørgsel/
udbud til priser, der af den enkelte opfattes som udefra givne;

6. Der er fri til- ogfrastrømning på udbudssiden;

7. Udbydernes dispositioner bestemmes af ønsket om profitmaksimering;

8. Produktionsfaktorerne er frit bevægelige, og produktionsfaktormarkederne er selv
fuldkomne konkurrencemarkeder. Den enkelte virksomheds produktionsbeslutninger påvirker
andre virksomheders mulighedsområde;

9. Af (5) - (8) følger, at goderne i langtidsligevægt produceres til de mindst mulige omkostninger, at de udbydes i mængder, hvor prisen er lig med omkostningerne ved at producere endnu en enhed (marginalomkostningen), og at den økonomiske profit er lig med nul;

10. Det følger tillige, at marginalomkostningen modsvarer værdien af de anvendte
produktionsfaktorer i bedste alternative anvendelse (alternativomkostningen);

11. Forbrugernes dispositioner bestemmes af ønsket om nyttemaksimering. Andres
forbrugsdispositioner eller nytteniveau påvirker ikke den enkeltes nytte;

12. Af (5) og (11) følger, at den individuelle efterspørgsel afspejler den værdi, forbrugeren
successive enheder af godet (marginalværdien);

13. (10) og (12) indebærer, at marginalværdien i ligevægt er lig med marginalomkostningen;

14. Alle efterspørgere og udbydere har komplet og fuldkommen viden om markedsvilkårene
alene i den indeværende, men også i alle fremtidige perioder. Information er
et frit gode, som er til rådighed uden omkostninger. Der er ingen usikkerhed;

15. Alle markeder opfylder forudsætningerne (1) - (14).

Givet prisernes information om de relative knapheder, har alle aktører tilstrækkelig information til at træffe beslutninger, som resulterer i en optimal ressourceanvendelse. Den enkelte aktør har kun nødig at beskæftige sig med sit eget beslutningsproblem, idet prissystemet simultant virker som signal-, informations-, incentiv- og koordinationsmekanisme. i de relative priser giver alle beslutningstagere tilskyndelse incitament) at tilpasse den individuelle adfærd til ændrede forhold, der ikke nødvendigvis kendes, men som afspejles i priserne. Priserne informerer både om præferencer og alternativomkostninger, de påvirker i sig selv adfærden i overensstemmelse hermed.

Incitamenterne til ønskelig adfærd fremkommer i et markedsøkonomisk system automatisk. finder man kun sjældent i standardlærebøgerne en eksplicit drøftelse af incentivsystemet,³ mens det derimod er et tilbagevendende problem i analyser af det traditionelle budget- og mængdestyringssystem i Østeuropa og Sovjetunionen.

Her er der brug for bevidst udformede incitamenter, der skal stimulere de underordnede til at handle, som de overordnede enheder ville have gjort, hvis de havde haft den fornødne information. Både vellykkede og fejlslagne eksempler dokumenterer, at adfærd påvirkes af incitamenter. Omvendt er der talrige eksempler, som viser, at aktørerne søger at omgå incentivmekanismerne, så de opnår fordelene uden en med incentiverne adfærd. Mon ikke det vil kunne genfindes i den sektor, der sigter på at producere sundhedsstatus?

I blandingsøkonomien finder man først og fremmest incitamenter drøftet i tilknytning til offentlig indgriben med henblik på adfærdsændringer hos forbrugere og/eller virksomheder ⁴ I alle tilfælde fremtræder incitamenter som led i en stimulus-respons mekanisme, et »overordnet« organ søger at påvirke et »underordnet«, så dette har interesse at realisere det overordnede organs ønsker. Stimulus-respons mekanismen er fælles for alle underordnede organer, d.v.s. talen er om parametriske incentiver« og ikke om specifikke incentiver« rettet mod adfærd for den enkelte aktør. Generelt er incitamenter for forsøg på at forene private/individuelle og »samfundsmæssige«

II. Om markedsfejl

Selvsagt vil de anførte forudsætninger langt fra alle være opfyldte og da slet ikke i

---

3. I en række nyere værker drøftes incitamentproblemet under overskriften »optimal kontraktsindgåelse«, som en del af den såkaldte »principal-agent«-teori. Analysen vedrører den optimale kontrakt i situationer, hvor agentens handlinger, der ikke kan iagttages af principalen, påvirker principalens indtjening. Der findes mange generelle resultater vedrørende den optimale kontrakts indhold. Teorierne om disse forhold sig fremdeles på et indledende stadium. Økonomer bør derfor næppe være alt for skråsikre, når de udtaler sig om incitamentproblemer i henseende til udbud af sundhedsydelser.

4. Jvf. drøftelsen af »internalisering« af eksternaliteter gennem skatter, tilskud og/eller regulering. Sigtet er at påvirke mulighedsområdet, d.v.s. de begrænsninger beslutningstageren er stillet overfor.

alle markeder. I så tilfælde taler man om markedsfejl. Markedsfejl er nødvendige, men
ikke tilstrækkelige betingelser for offentlig indgriben i den ene eller den anden form.

»Markedet« for sundhedsydelser, d.v.s. de goder og tjenesteydelser, forbrugeren primært udelukkende anvender på grund af deres forventede positive effekt på den nutidige og/eller fremtidige sundhedstilstand⁵, er præget af flere afvigelser fra de nævnte

III. »Markedet« for sundhedsydelser

III. A Risiko, usikkerhed og forsikring

Sygdom og deraf følgende konsekvenser for sundhedstilstand og udgiftsniveau er typisk en uforudsigelig hændelse. I modstrid med antagelse (14) foreligger der genuin usikkerhed. Den finansielle usikkerhed kan imidlertid håndteres indenfor et forsikringsmarked. individet risikoaversion, og er der tale om aktuarisk bestemt præmiefastsættelse6, der altid være fordel forbundet med konvertering af et usikkert, men potentielt fremtidigt tab, til et sikkert, beskedent nutidigt tab (præmiebetalingen). Ikke desto mindre har man mange steder valgt at erstatte privat forsikring med en præmiebetinget præmiefri social sikring ad modum den danske sygesikring. Rationalet bag dette valg er, at forsikringsmarkedet selv er præget af markedsfejl, ligesom fordelingspolitiske kan være en begrundelse:

For det første kan stordriftsfordele knyttet til ikke-aktuariske omkostningstillæg betinge
organisation, idet efficient driftsskala i et mindre marked kan være uforenelig
konkurrence.

For det andet er der til en række risici7 knyttet informationsproblemer både vedrørende
og beskrivelse af forsikringsbegivenhed. Andre risici har materialiseret
allerede på fødselstidspunktet, hvilket udelukker privat forsikring.

---

5. Bag denne definition ligger, at det generelt ikke alene er goderne selv, der giver forbrugeren nytte, men også - og i visse tilfælde især - de sluttilstande, som goderne frembringer. Sundhedsydelser vil derfor være sådanne goder og ydelser Sj (j = 1,2,..., m), der indgår i produktion af sundhed. Betegnes sundhedstilstanden kan sammenhængen beskrives ved en produktionsfunktion 7^ = T_s (Sj), idet forbrugeren forventer, 8T_S/SS. > 0. Forbruget af den enkelte sundhedsydelse forventes at øge sundhedstilstanden. Hvis den indkomst, der står til rådighed for erhvervelse af alle andre goder, er Y, vil den individuelle nyttefunktion være U = U(Y,Sj, T_s(Sj)). Den individuelle marginalnytte af sundhedsydelse j er derfor BU+BU 5T_S ssj sr_s dSj hvis første led typisk er negativt, mens det andet led typisk af forbrugeren forventes at være positivt. Sundhedsydelser forbruges m.a.o. ikke for deres egen skyld, men på grund af deres forventede effekt på sundhedstilstanden. Da 8T_S /SS: er en teknisk/professionel sammenhæng, er det udbyderen, der har information dette leds størrelsesorden. Det betyder, at der ikke eksisterer en standardefterspørgsels-kurve med normative konsekvenser for ressourcernes fordeling.

6.1 virkeligheden vil der aldrig være tale om ren aktuarisk præmiefastsættelse, fordi dette forudsætter, at forsikringen drives uden profit og uden administrations- og kontrolomkostninger.

7. F. eks. sygdomme fremkaldt aflangtidspåvirkninger.

For det tredje er der asymmetrisk information mellem forsikringstager og -udbyderB Er forsikringstagerne bedre informeret om egen risiko end forsikringsudbyderen, kan dette medføre en præmiefastsættelse, som indebærer omfordeling9 Selvselektionen¹⁰ kan tvinge lav-risiko individer ud af markedet og i sidste instans indebære, at markedet bryder sammen. Selvselektionsproblemet kan »løses« gennem tvangstilslutning, men dette forudsætter tillige, at der er præferencer for omfordeling.

Den asymmetriske information indebærer desuden risiko for, at sandsynligheden for
tabets indtræden øges.u Ligeså kan forsikringensprisreducerende effekt betyde, at forbruget
ud over det optimale.l2-13

III. B Omsorg og eksternaliteter

I grundantagelserne (3) og (11) bag det fuldkomne marked ligger, at den enkeltes nytte alene er en funktion af egen indkomst, egenforbruget af sundhedsydelser og egen sundhedstilstand; men hvis den politiske beslutningsproces blot i nogen grad afspejler de individuelle præferencer, kan velfærdsstaten ikke forstås, med mindre man antager eksistens af medmenneskelig omsorg. Den enkeltes nytte kan være positivt påvirket af andres nytteniveau,^H af andres specifikke forbrug af sundhedsydelserls eller tå andres sundhedstilstand.l6

Hvis den medmenneskelige omsorg vedrører andres sundhedstilstand, og hvis den enkelte skal være villig til også finansielt at bidrage til medmenneskers sundhedstilstand,må afgørende være, at vedkommende føler sig sikker på, at »det, der i påkommendetilfælde for andre,« også har en effekt.¹⁷ Det betyder, at man meningsfyldt

---

8. Asymmetrisk information indebærer risiko for »falske signaler«. Både »adverse selection« (selvselektion), hazard« og den prisforvridende effekt er udtryk for forsikringssystemets incentiveffekter.

9. Individer med lav risiko subsidierer individer med høj, hvilket bryder med den aktuariske forsikrings uforenelighed med ex ante omfordeling.

10. Den såkaldte »adverse selection«.

11. Såkaldt »moral hazard«. »Moral hazard« og den prisforvridende effekt tages ofte som argument for en vis selvrisiko; men dette beror på en opfattelse af, at det er individernes efterspørgsel, der er udslaggivende for forbruget. Argumentet ser derfor bort fra mulige eksternalitetsfænomener og asymmetrisk information, jf. afsnittene 111 B. og C.

12. Det antages i dette ræsonnement, at det er efterspørgslen, der bestemmer forbrugsomfanget, når forsikringsbegivenheden indtrådt, hvilket ikke nødvendigvis er tilfældet.

13. Såvel »moral hazard« fænomenet som den prisforvridende effekt gør sig naturligvis også gældende ved offentligt organiserede sikringsordninger.

14. Der foreligger da en nytteeksternalitet eller en generel omsorg, der kan begrunde indkomstfordeling i kontant form. Interessen er ikke knyttet til andre individers specifikke forbrugsstruktur.

15. Man taler da om en godespecifik eksternalitet eller en specifik omsorg. Dette kan begrunde ydelse af tilskud til prisen på det pågældende gode, fordi det netop er forbrugsstrukturen, der ønskes påvirket.

16. Der tales da om en sluttilstandseksternalitet med karakter af specifik omsorg.

17. Opmærksomheden koncentreres her om »produktionsfunktionen« for sundhedstilstanden, idet kravet om accept af medfinansiering er, at 57^ / SS;, som et minimum er større end nul. Der foreligger kun et af andre anerkendt »behov«, hvis en ydelse eller en kombination af ydelser forventes at forbedre sundhedstilstanden.

kan tale om et behov, hvis en professionel vurderer, at en vis indsats af sundhedsydelser vil forbedre et bestemt individs sundhedstilstand. Heri ligger en etisk anbefaling af, at »der gøres noget«, idet det udslaggivende bliver den professionelle vurdering af marginaleffekterindenfor given budgetrestriktion.lß Hermed mister såvel betalingsvilje som betalingsevne den status, de har i et gængs godemarked. Adkomsten til sundhedsydelserafledes et professionelt defineret behov for indsats afVejet i forhold til andre individers behov indenfor en samlet budgetrestriktion.

III. C Asymmetrisk information

Hvor grundmodellen for et perfekt marked forudsætter komplet, fuldkommen og omkostningsfri er det med behovsbegrebet allerede antydet, at informationsbesiddelsen sammenhæng med forbedring af sundhedstilstanden er fundamental asymmetrisk.

Übehaget ved forbrug af sundhedsydelser kendes kun delvis af forbrugeren og kun delvis af den professionelle.l9 Effektvurderingen er i praksis et anliggende for den professionelle ²⁰ mens nytten af en forbedret sundhedstilstand bedst vurderes af forbrugeren ²¹ Denne asymmetri vanskeliggør ikke blot markedsmekanismens antagelse af forbrugersuverænitet, også den professionelles rolle som agent for forbrugeren.

For det første vil agenten ikke have fuld information om beslutningers konsekvenser for forbrugerens nytte eller velfærd.²² For det andet har agenten ikke nødvendigvis perfekt om sammenhængen mellem indsats af sundhedsydelser og sundhedstilstanden, værdien af en given beslutning kan tænkes overvurderet.²³ For det tredje har agenten egne interesser. Mens den perfekte agent ikke har nogen økonomisk selvinteresse, handler som forbrugeren ville have handlet, hvis vedkommende havde haft agentens information, har tilvejebringeren af sundhedsydelser en rolle på både efterspørgsels og udbudssiden.

Problemet er så meget vanskeligere, fordi tilvejebringerne som gruppe også har en funktion som agent for offentligheden eller skattebetalerne. (Det er i praksis tilvejebringerne, rationerer forbruget). Der er da konfliktmulighed mellem den kollektive og den private interesse, og konfliktmulighed mellem agentrollen i forhold til den individuelle og i forhold til kollektivet.

---

18. Marginaleffektens værdi skal være så stor, at den begrunder afholdelsen af de med ydelserne forbundne forstået som de effekter på andres sundhedstilstand, der ikke kan realiseres indenfor den givne budgetrestriktion. Hvis 8T_S / BSj <0, foreligger der tydeligvis et »overforbrug«, men også 8T_S / SSj > 0 kan implicere et »overforbrug«, fordi effekten skal afvejes mod dens omkostning. (Tilsvarende kan man naturligvis præcisere indholdet af begrebet et »underforbrug«).

19. Det drejer sig her om vurderingen af fortegnet på 8u_s / BSj.

20. Her drejer det sig om vurdering af fortegnet for 8T_S / BSj.

21. Vedrører størrelsesordenen på 8U / 8T_S.

22. Agenten savner kendskab til 8U / SSj og til SU / 8T_S.

23. Det kan ikke udelukkes, at 8T_S / SSj < 0. Det er langt fra alle behandlingsformers effekt, der kendes med sikkerhed.

Asymmetrien betyder, at udbyderne potentielt kan »udnytte« forbrugerne i et konkurrencemarked. perfekte agent kan ikke samtidig være økonomisk principal, hvilket begrunder professionalisering, selvregulering og offentlig regulering som karakteristiske træk ved »markedet« for sundhedsydelser.

IV. Sammenfattende om »markedet« for sundhedsydelser

Usikkerhed, gensidig medmenneskelig omsorg og asymmetrisk information er fundamentalegenskaber »markedet« for sundhedsydelser, som kan betinge en særlig institutionel af dette »marked«. Sundhedsydelser er forskellige fra standardteoriens De betragtes ikke på lige fod med andre goder, hvilket vanskeliggør vurderinger af incentivmekanismerne. Overhovedet bliver under disse forudsætninger økonomers traditionelle optimalitetsbegreb langt mere vanskeligt håndterbart, end tilfældet i et standardmarked.

I økonomisk standardteori spørges hvad, hvordan og for hvem, der skal produceres. Hvad, der skal produceres, følger af forbrugerefterspørgslen. Hvordan der skal produceres, af virksomhedernes omkostningsminimerende adfærd, og for hvem, der skal produceres, følger af den politisk påvirkede indkomstfordeling. De samme spørgsmål skal for så vidt besvares i henseende til sundhedsproduktionen:

- hvor meget skal der ressourcemæssigt anvendes i denne sektor afVejet mod indsatsen
andre sektorer?24

- hvilke kombinationer af indsats kan frembringe en given sundhedstilstand, og hvilken
skal vælges, hvis ressourceindsatsen skal minimeres?25

- hvordan skal fordele og omkostninger fordeles?

Svarene er her langt mindre entydige end i et markedssystem under gængse antagelser.I markedssystem har de enkelte aktører på forhånd givne mål og systembetingede strategier, som sammen betinger svarene på de to første spørgsmål. I den sundhedsstatusproducerendesektor mål vælges og strategier tilpasses. Målet kan næppe være bestemt på anden vis end gennem en politisk proces; men incitamenterne følger ikke, jf. igen de østeuropæiske landes erfaringer, pr. automatik. De skal bevidst målrettes med specifik adfærd og specifikke roller for øje. De skal indrettes, så de ikke hindrer tilfredsstillelseaf

---

24. Spørgsmålet omfatter principielt både den totale produktion i sundhedsydelsessektoren i forhold til den totale produktion i andre »sektorer« og produktionens fordeling på forskellige aktiviteter i den sundhedsstatusproducerende

25. Der skal være teknisk efficiens, så en given indsatskombination frembringer størst mulig produktion af sundhedstilstand, d.v.s. fravær af X-inefficiency, og indsatskombinationerne skal vælges under hensyn til de relative »indsatspriser«, d.v.s. økonomisk efficiens. Endelig skal der sigtes på en optimal produktionsskala. Skalaproblemet (solopraksis ctr. gruppepraksis, sygehuses størrelse m.v.) drøftes ikke i denne artikel.

stillelseaf»behov«, som defineret i afsnit 111.8. Og de må ikke udformes, så de indbyrdes»modvirker«

Heri ligger, at incentiver ikke har noget væsentligt bidrag at yde i besvarelsen af det første og det tredje grundspørgsmål. I afvejning af konkurrerende mål og fastsættelsen af de overordnede prioriteter er det andre elementer, som er afgørende. For det andet vil specifikke incentiver let komme i indbyrdes modstrid.²⁶ Hvis incentiver knyttet til substituerende ikke er afstemt med hinanden, stimuleres der ikke til omkpstningsminimerende Som et eksempel kan nævnes substitution mellem plejeforanstaltninger ældre i primærkommunalt regi (plejehjem, hjemmehjælp, hjemmesygepleje etc.) og sygehusindlæggelse. Den som oftest dyre sygehusindlæggelse fremtræder »gratis« primærkommunen, mens den selv skal afholde en del omkostninger ved egen indsats. Derfor er der incitamenter til ikke onikostningsminimerende adfærd. Problemet kan løses gennem en betalingsordning, så primærkommunerne betaler amtskommunen for sygehusophold for ældre patienter efter afsluttet behandling.27

Når svarene, som nævnt, er mindre entydige end i et markedssystem, er det sammenhængende
flere forhold.

Efterspørgslen afspejler ikke den marginalværdi, forbrugerne tillægger successive enheder af en given sundhedsydelse. Efterspørgslen er i sig selv en funktion af professionel Udbudet har en anden funktion end tilfredsstillelse af forbrugernes efterspørgsel. Det regulerede tilbud sigter just på, at der alene leveres de ydelser, som kan forbedre forbrugernes sundhedsstatus. Agentrelationens pointe er den udbyderinducerede delegerede efterspørgsel. Derfor afdækker den marginale betalingsvilje ikke - som i standardteorien - forbrugerens præferencer.

Professionaliseringen, fraværet af konkurrence, selvreguleringen og den offentlige regulering betyder, at ej heller udbudet har samme status som i standardteorien. Udbyderne sundhedsydelser kan ikke modelleres som profitsøgende, konkurrerende enheder, udbyder »forbedret sundhedstilstand« til de mindst mulige omkostninger og i en mængde, så pris modsvarer den marginale værdi af ressourceindsatsen i bedste alternative Heller ikke udbudskurven er veldefineret.

Forbruget af sundhedsydelser som funktion af økonomiske faktorer kan ikke forstås uafhængigt af udbydernes mål, de restriktioner, de er stillet overfor, og af deres adfærd. Og udbydernes adfærd kan ikke forstås uden hensyn til deres opfattelser af forbrugernes (patienternes) interesser og vilkår. Udbud og efterspørgsel kan ikke som i standardanalysen 2B

---

26. Dette i modsætning til den automatiske afstemning af priserne i et interdependent markedssystem.

27. Under det nordjyske frikommuneforsøg har man anvendt en sådan ordning, som synes at have reduceret primærkommunernes brug af sygehusene som plejeforanstaltning.

28. Derfor er den neoklassiske, velfærdsøkonomiske analyse ikke umiddelbar overførbar på analyser vedr. sundhedsydelser, hvilket iøvrigt maner til forsigtighed m.h.t. at overføre konklusioner fra standardteorien til den mere specifikke sundhedssektorkontekst.

Hvis den enkelte føler ansvar for medmenneskets sundhedstilstand, er det ikke unaturligt, dette finder udtryk i kollektive sikringsordninger af national karakter. Sådanne ordninger etableres ikke for at tilfredsstille enhver form for individuel efterspørgsel, men for at imødekomme de behov, som samfundet og de professionelle agenter definerer på vegne af dem, der i en given situation skal nyde godt af ordningen. Heraf følger en større for udbudssiden end for efterspørgselssiden. Det betyder konkret en større interesse for udbyderincitamenter end for incitamenter på forbrugssiden i form af brugerbetalinger den ene eller den anden form.²⁹ Et hovedproblem ligger derfor i præciseringen udstrækningen af det fælles ansvar for medmenneskets sundhedstilstand og i præciseringen af den ønskede adfærd hos udbyderne qua agenter for såvel den samfundsmæssige som forbruger/patientinteressen.

V. Om udbudsside og sundhedspolitik

I standardøkonomisk teori er en virksomhed en enhed, der i en produktionsproces transformerer produktionsfaktorer, halvfabrikata, råvarer o.s.v. til varer eller ydelser, som forbrugerne tillægger værdi. Virksomheden er i sin adfærd begrænset af de foreliggende muligheder og af markedsformen. Den lever i samspil med sin omverden. Opfattet på denne måde kan også et sygehus og til en vis grad en lægepraksis beskrives som en virksomhed.

I et konkurrencemarked er virksomhedens reaktioner på omverdensændringer entydige. betyder, at virksomheden ikke kan handle efter forgodtbefindende;3l men de sundhedsstatusproducerende »virksomheders« liv udspiller sig netop ikke under konkurrencens pres, fordi man har ment, at de - frigjort fra konkurrence - i højere grad kan varetage de mål, som flyder af usikkerheden, den indbyrdes omsorg for sundhedstilstanden af den dobbelte principal-agent rolle under stærk asymmetrisk information. Mål, som ligger ud over, eller som optræder som supplerende til dem, der »fanges op« af profitmaksimerende adfærd.

Bevidst er forbrugersuverænitet erstattet af producentsuverænitet. Udbydernes egne præferencer og prioriteringer har erstattet forbrugernes marginale betalingsvilje som normativ målestok; men det betyder ikke, at den samlede ressourceanvendelse i sundhedssektorener vilkårlig størrelse, eller at udbyderne kan handle efter forgodtbefindende.Den hypotetiske standard beror på en afvejning af værdien af den produktion,de

---

29. Det er derfor beklageligt, at der er lagt en større forskningsindsats i analysen af forbrugernes reaktion på brugerbetaling og selvrisikoelementer i forsikringsordninger, da incitamenter vedr. førstegangshenvendelser er det væsentligste. Lægers og sygehusledelsers adfærdsreaktioner på restriktionsændringer er langt mindre belyst.

30. Ændringer i omverdenen fanges op gennem ændringer i de priser, virksomheden står overfor. Prisændringer virksomheden incitament til tilpasning som følge af ændringer i omverdenen.

31. Teknisk betyder det, at diskretionær adfærd er udelukket.

duktion,demedgåede ressourcer alternativt kunne have frembragt udenfor den sundhedsstatusproducerendesektor
den værdi, forbrugerne/vælgerne ville tillægge en forbedretsundhedsstatus

hvis de havde samme information som udbyderne;

hvis de var indkomstmæssigt kompenseret for finansielle tab ved sygdom;
og hvis der var taget hensyn til den efterspørgsel efter forbedret sundhedsstatus, den
enkelte forbruger har på vegne af andre.

Sundhedspolitik kan da opfattes som forsøg på at udforme den omverden, som de
sundhedsproducerende virksomheder lever i, på en sådan måde, at de stimuleres til (har
incitament til) en ønskelig adfærd defineret på en eller anden måde.

VI. »Prispolitik« i sundhedssektoren

Der er især tre ting at fremhæve vedrørende de »priser«, der »betales« for sundhedsydelser. det første er den pris, forbrugeren/patienten betaler, sjældent identisk med den pris, udbyderen oppebærer. For det andet er »priserne« led i et administrativt eller forhandlet prissystem. Stykpriserne32 kan være fastsat ien forhandling mellem de offentlige og de lægelige organisationer. Stykpriserne kan være implicit ien blokbetaling til udbyderen.33 Stykpriserne kan være implicit givet som funktion af en maksimal udgiftsramme eller af et totalbudget. De har således ingenlunde med de priser, der ville fremkomme i et konkurrencemarked. For det tredje må prisfastsættelsesproblemet ses i sammenhæng med patientheterogeniteten. Patienterne forskellige i henseende til behandlingsomkostninger, hvilket umuliggør en marginalomkostningsbestemt på individniveauet.³⁴

Hvis man under disse omstændigheder overhovedet kan tale om en optimal stykpris, må det være den pris, som modsvarer den ovenfor omtalte hypotetiske standard. Heraf følger, at det ikke er anvendelse af stykpris som betalingsform i sig selv, der indebærer risiko for et udbyderfremkaldt »overforbrug«, men derimod det forhold at prisen er fastsathøjere udbyderens marginalomkostning ien hypotetisk ligevægt.3s Tendenser til udbyderfremkaldt »over«- eller »underforbrug« er derfor ikke nødvendigvis sammenhængendemed men med en ikke optimal prisfastsættelse. Stykprisen som betalingsform tager hensyn til patientheterogeniteten, fordi et større behandlingsbehovudløser større betaling. Problemerne ved en stykprisbetaling er derfor to, som

---

32. Såkaldt »fee-for-service« afregning.

33. Såkaldt »capitation-finansiering«.

34. Det er patientheterogeniteten, som begrunder, at man i mange lande gør brug af lægebetaling, der er en kombination af stykpriser og betaling pr. patient.

35. Er prisen mindre end den optimale, vil resultatet være et udbyderfremkaldt »underforbrug«.

begge knytter sig til prisfastsættelsen mere end til betalingsformen. For det første sættes priserne på grundlag af ringe omkostningsinformation, hvorfor systemet er sårbart for forvridninger fremkaldt af afvigelser fra optimalpriserne.36 For det andet foreligger der et kontrolproblem vedrørende risikoen for »over«- eller »underforbrug«.37

Betaling pr. tilmeldt patient har større mulighed for at sikre en omkostningsminimerende hvis udbyderne kan tilegne sig de deraf følgende besparelser. Der er ingen eksplicitte priser, men »priserne« fastsættes internt i den enkelte praksis. Et sådant system kan kun tage hensyn til patientheterogeniteten, hvis det individuelle patienttilskud som funktion af patientkarakteristika, der entydigt varierer med behandlingebehovet. Sker det ikke, har man et til selvselektionen svarende problem, idet der er incitament til at undgå patienter, hvis forventede behandlingsomkostninger ligger ud over det gennemsnitlige. Samtidig kan der være risiko for »underudbud« af »nødvendige 3B Kontrolproblemet vedrører derfor i denne sammenhæng risikoen for »underudbud«, risikoen for selektion i patientudvælgelsen, og risikoen for at der i for stor udstrækning henvises til speciallæger.

Det må i almindelighed antages, at en lægepraksis uden hensyn til aflønningsform, vil tendere mod teknisk effektivitet.³⁹ Der kan derimod foreligge en uhensigtsmæssig indsatskombination, fordi en række substituerende ydelser kan tilvejebringes i sygehusene omkostning for lægen.4o Under alle omstændigheder må lægen formodes at være mindre bevidst om sygehusenes omkostninger end om sine egne. Da betaling pr. tilmeldt patient begrænser lægens indkomst opad, mens det ikke umiddelbart er tilfældet ved enhedsprisbetaling uden udgiftsloft, er der for lægen forskellig risiko knyttet til de to aflønningsformer.

Sygehuse minder i mange måder om standardteoriens virksomheder; men deres indtægtssidehar anden karakter. De drives på grundlag af amtskommunal rammestyring, der giver hvert sygehus et årsbudget, som skal overholdes. Indenfor budgetrammen er »priserne« et internt anliggende. Systemet indebærer principiel budgetsikkerhed, men tilskynder ikke nødvendigvis til omkostningsminimerende adfærd. Der er vanskelige

---

36. Det betyder, at incitamenterne ikke nødvendigvis er de mest hensigtsmæssige. De stimulerer ikke umiddelbart til omkostningsminimerende adfærd.

37. Set fra den offentlige sygesikrings side er det en ulempe, at betalingsformen skaber budgetusikkerhed. I det for nyligt indgåede danske forlig om lægeoverenskomst har man indbygget et såkaldt »budgetværn«. I det enkelte amt må konsultationsudgifterne højst stige 4 pct. om året. Overstiger udgifterne denne ramme, der i det efterfølgende år blive modregnet i den enkelte læges betalinger. Herved er priserne eksplicitte til et vist udgiftsniveau, hvorefter de er implicit givet ved udgiftsloftet.

38. Hvis ikke andre forhold gør sig gældende, vil lægen maksimere sin reale nettoindkomst ved en reduktion ydelsesindsatsen; men i det omfang lægen er nyttemaksimerende med professionel standard som argument i nyttefunktionen svækkes det umiddelbare økonomiske incitament.

39. For en given faktorindsats realiseres der maksimal produktion.

40. Omvendt må dette igen henføres til en ikke optimal prisfastsættelse, hvorved det fremtræder »billigere« »lettere« for lægen at benytte sygehuset som »leverandør«.

informationsproblemer knyttet til fastsættelsen af budgetrammen. Hvad et forhandlingsbestemtbudget for adfærden, kan der næppe siges noget generelt om. Det afhængerganske hvordan forhandlerne opfatter forholdene. Denne opfattelse vil bl.a. være bestemt af tidligere forhandlingsrunder, der kan have afdækket hvilken adfærd, som må formodes at ville blive belønnet/straffet ved budgetfastsættelsen. Den generelle forhåndsformodning, som også ligger implicit i det danske Sundhedsministeriums nye handlingsplan, jf. afsnit VII, er, at budgetfinansierede institutioner, her sygehuse, vil tendere mod teknisk inefficiens, så der ikke nødvendigvis realiseres maksimal »produktion«for given faktorindsats. Risikoen for »fedt« i systemet er til stede.

Der kan i princippet tænkes mange alternativer til (eller elementer i) et »forhandlingsbestemt En mulighed er at anvende af sygehuset fastsatte priser pr. ydelsesenhed. må formodes 41 at tendere mod onikostningsminimerende adfærd i henseende den enkelte ydelse, fordi der, hvis sygehusene ikke samordner deres prispolitik, være et sammenligningsgrundlag. Sammenligningsmuligheden vil indtage samme som profitten i standardteorien. Derimod vil der være problemer knyttet til fastlæggelsen af serviceintensiteten.

En anden mulighed er at betale sygehuset et fast beløb for et behandlingsforløb, idet beløbet fastsættes på grundlag af gennemsnitsomkostningerne for et typisk behandlingsforløb en række sygehuse. Dette må formodes at stimulere til omkostningsminimering risiko for øget serviceniveau. Problemerne vedrører patienternes klassificering forhold til behandlingsforløbene, risikoen for uønsket reduktion af serviceintensiteten, ved at definere et forløbs afslutning og risikoen for en form for patientselektion.

En tredje mulighed er at betale sygehuset et bloktilskud baseret på det personunderlag, betjener, idet det individuelle bloktilskud søges bestemt under hensyn til patientheterogeniteten. Dette må formodes at give maksimal tilskyndelse til at undgå unødvendige indlæggelser og at undgå en unødvendig forøgelse af serviceintensiteten, ligesom omkostningsminimerende adfærd vil blive stimuleret. Systemet betinger en tæt relation mellem sygehus og »kundekreds« og mellem praktiserende læger og sygehus. Det sidste skyldes selvsagt, at det er de praktiserende læger, der er indlæggende, hvilket nødvendiggør enten en organisatorisk integration af sygehus og indlæggende læger eller særlige incentivsystemer, som påvirker de henvisende lægers adfærd.

Med de sidste bemærkninger er det antydet, at den organisatoriske struktur spiller en
selvstændig rolle ved siden af prisfastsættelsen som led i den generelle sundhedspolitik.

---

41. Når der generelt anvendes termen »formodes«, skyldes det, at den faktiske viden om udbyderadfærden er begrænset. Der findes ingen generelt accepteret teori om »sygehusadfærd«. Det kan derfor ikke a priori afgøres, hvordan »et sygehus« vil reagere på forskellige begrænsninger forstået som forskellige finansieringsformer. kender ikke sygehusets målfunktion, ligesom det kan være diskutabelt overhovedet at tale om »et sygehus« som en enkelt beslutningstagende enhed.

I det følgende afsnit vil vi i lyset af de anførte synspunkter se på den nyligt offentliggjortehandlingsplan
det danske Sundhedsministerium.

VII. Det danske Sundhedsministeriums handlingsplan

Handlingsplanen42 koncentrerer sig om udbudssiden.⁴³ For sygehusenes vedkommende målet at modvirke rammestyringens mangler med hensyn til effektivitet og tilskyndelser, der som udgangspunkt peges på to metoder, som kan muliggøre sammenligninger:

- indførelse af patient/diagnoserelateret omkostningsregistrering på alle sygehuse;
- bestemmelse af »norm-omkostning« for foreliggende diagnosegrupper.

Vælges den første metode kan man benytte en form for priskonkurrence, idet amtskommunen
flere sygehuse kan vælge billigste »tilbudsgiver« i henseende til »produktion«
en specificeret »ydelsespakke«.4s

Vælges den anden metode, og tildeles der budget på grundlag af »norm-omkostning« for faktisk »produktion«, bringes sygehusene i en konkurrencesituation, der formentlig vil øge service og reducere omkostningerne, men til gengæld opstår budgetusikkerhed, risiko for at antallet af indlæggelser øges og kontrolproblemer vedrørende henregning til diagnosegrupperne.

Alternativt kan man »nøjes med« informationsstyring«, hvor det udnyttes, at de faktiske på et sygehus kan sammenlignes med en på »norm-omkostninger« baseret »normaludgift«. Det styrker bevillingsgivers position i budgetforhandlingerne. Informationsstyringen kan selvsagt udbygges med en afdelingsbudgettering.46_<41

---

42. Sundhedsministeriet (1991).

43. Udgangspunktet er, at der ikke er politisk flertal for takstbetaling (brugerbetaling) mellem læge og patient områder, hvor det ikke allerede findes, hvilket først og fremmest refererer til tandlægeydelser og medicinindkøb.

44. Jf. ovenfor om »sammenligning« som erstatning for standardteoriens profitmotiv.

45. Det skønnes, at metoden vil være omkostningskrævende, og at den kan indebære risiko for patientselektion.

46. Herudover peger handlingsplanen, hvad sygehusene angår, på ændrede overenskomster, der sikrer større fleksibilitet, satsdifferentiering efter indsats og større frihed for ledelsen, ligesom der anføres ønskeligheden af ændrede finansielle og organisatoriske rammer for forholdet mellem amts- og primærkommuner. Uafhængigt handlingsplanen er det af dagspressen fremgået, at man på et nyt sygehus i Åbenrå agter at gøre lægernes løn afhængig af deres produktivitet. Tilsvarende har formanden for Sygesikringens Forhandlingsudvalg nylig talt om anvendelse af »akkordløn« på de offentlige sygehuse: »Det er lettere at få personalet at betjene flest mulige borgere bedst muligt, hvis der er en gulerod for den enkelte«. Formanden for Den almindelige danske Lægeforening har i den forbindelse sagt, at »lægerne i årevis, har efterlyst incitamenter en større arbejdsindsats«. Viser disse udsagn ikke andet, bevidner de dog, at der er voksende interesse incitamentmekanismer som led i styringssystemet.

47. Den to-årige handlingsplan vedrører især fremme af arbejdet med diagnoserelaterede normomkostninger, afdelingsbudgetteringen, løsningsmodeller vedrørende problemer udspringende af substitution mellem primær- og amtskommunal indsats i plejen for færdigbehandlede ldre. en efterfølgende fase påtænkes kommunerne og de praktiserende læger inddraget som medfinansierende sygehusene, jf. afsnit VIII.

I henseende til den primære sundhedstjeneste peges på, at analyser af bloktilskudsflnansierede Maintenance Organizations i USA antyder mulige besparelser, ligesom henledes på, at man i England er i færd med at ville afprøve en ordning, hvorefter praksislægen indenfor et maksimum selv betaler sygehusudgifter og medicintilskud ud af et fast bloktilskud.⁴⁸ Inspireret heraf højprioriterer handlingsplanen analyser af lægernes aktiviteter relateret til deres patientunderlags alderssammensætning og andre sociale kriterier, idet det dog anføres, at det ikke er givet, at organiseringen af den danske primære sundhedssektor er egnet til en sådan rammestyring. Inspirationskilden disse overvejelser er de amerikanske erfaringer med Health Maintenance Organizations, stedfindende reformer i England (og i mindre grad Holland) og de af den amerikanske økonom Alain Enthoven fremførte ideer om en »Consumer Choice Health Plan«.

VIII. Health Maintenance Organizations

Det karakteristiske for en Health Maintenance Organization i den amerikanske udformning at organisationen er kontraktligt forpligtet til at levere den personkreds, der frivilligt har valgt medlemskab49 og dermed accepteret selv eller ved tredjeparts foranstaltning betale en fast præmie,⁵⁰ et sæt af nærmere definerede sundhedsydelser, som kan variere fra den ene til den anden HMO. Ligeså kan der være variationer i henseende til HMOens organisation, herunder lægernes aflønningsform.sl Ved bloktilskudsfinansiering derfor i sammenhængen forstås, at den enkelte praksis af organisationen betales fast (evt. køns- og aldersdifferentieret) beløb pr. periode pr. tilknyttet forbruger for et nærmere specificeret ydelsessæt. Praksis opererer derfor indenfor en »budgetramme«.

Interessen for Health Maintenance Organisationer skyldes, at undersøgelser har vist,
at denne organisationsform tenderer mod lavere forbrug af behandlingsprægede og højereforbrug
forebyggende ydelser og synes at sikre samme sundhedsstatus. Det er

---

47. Den to-årige handlingsplan vedrører især fremme af arbejdet med diagnoserelaterede normomkostninger, afdelingsbudgetteringen, løsningsmodeller vedrørende problemer udspringende af substitution mellem primær- og amtskommunal indsats i plejen for færdigbehandlede ldre. en efterfølgende fase påtænkes kommunerne og de praktiserende læger inddraget som medfinansierende sygehusene, jf. afsnit VIII.

48. Udmålt efter art og størrelse af praksis, patientgruppens alderssammensætning m.v., idet mulige besparelser kan overføres til eget brug.

49. Muligheden for at vælge en given Health Maintenance Organization beror på konkurrence mellem flere HMO'ere samt mellem HMO'ere og andre organisationsformer.

50. Da indtægterne er begrænset af de indbetalte præmier, har den enkelte HMO et naturligt incitament til omkostningsminimerende adfærd.

51. Der skelnes typisk mellem forudbetalt gruppepraksis, hvor de tilknyttede læger normalt aflønnes med fast løn plus evt. årsbonus, individuelt praksisforbund, hvor de tilknyttede læger normalt aflønnes af organisationen basis af stykpriser og foretrukket leverandørorganisation, hvor aflønningsformen kan variere, og hvor forbrugeren har valgfrihed mellem mere eller mindre omfattende sæt af sundhedsydelser. I den anden tredje version føres der typisk kontrol med lægernes ydelsesprofil.

ikke hensigten her nærmere at behandle Health Maintenance Organisationerne i deres amerikanske udformning, men alene at fremhæve sådanne træk der i en dansk/skandinavisksammenhæng tænkes at være af interesse i forsøget på at forstærke incitamentertil adfærd.

I en vis, men også kun i en vis udstrækning minder ordningen om aflønning pr. tilmeldt Den adskiller sig i tre afgørende henseender. For det første er der tale om differentieret patientbetaling, hvilket rejser praktiske, men ikke principielle problemer. For det andet baseres ordningen på et bredere defineret sæt af sundhedsydelser. Det vil således påhvile den enkelte praksis ud af sit bloktilskud at betale ambulant speciallægebehandling, for sygehusydelser evt. inkl. betaling for indlæggelse, evt. inkl. medicin ⁵². Det er just i disse forhold, incitamenterne til omkostningsminimerende adfærd må formodes at ligge. For det tredje kan man indenfor ordningens rammer overlade til den enkelte praksis' egen beslutning. Ligeså er det den enkelte praksis selv, som afgør, hvilke ydelser der skal kunne tilvejebringes internt i praksis, og hvilke ydelser man ønsker at »købe« eksternt. Det er således vigtigt at mærke sig, at incentiver være rettet såvel imod grupper som imod enkeltindivider. Hvis den organisatoriske er stillet overfor hensigtsmæssige incitamenter, kan den internt indrette sig selv konsistent hermed.

I princippet forstærkes den praktiserende læges rolle som den koordinerende og samordnede instans i henseende til den enkelte patients behandlingsforløb. Det principielle i denne sammenhæng er hvor langt, man ønsker, den praktiserende læges »entreprenørrolle« skal udstrækkes. Skal han f. eks. have en indflydelse på behandlingsforløbet efter en evt. sygehusindlæggelse? Ved stillingtagen til omfanget af praksislægens opstår komplicerede spørgsmål om sygehuslægens ctr. praksislægens frihed.

Hvad angår sygehusenes finansiering vil ordningen indebære, at en større eller mindre af sygehusenes indtægter vil stamme fra direkte betaling. Dette forudsætter, jf. ovenfor, at sygehusene meningsfyldt kan prisfastsætte. Konsekvensen er, at praksislægernes udvides udover den visiterende. De bliver også betalende. I sidste instans man forestille sig, at de også har indflydelse på behandlingsbeslutninger under en indlæggelse. Effekten vil være ændrede incitamenter både for praksislægerne og for sygehusene.

Selvsagt er det ikke på forhånd givet hvor stor en del af Sygehusydelserne, der skal
omfattes af det definerede sæt af sundhedsydelser. Ud fra et økonomisk synspunkt må
det afgørende være, at man medtager alle ydelser, hvor der i marginaltilfælde er substitutionmellem

---

52. Selvsagt må der defineres et minimalt, obligatorisk sæt af sundhedsydelser svarende til, hvad man samfundsmæssigt tilvejebragt. Om man tillige vil åbne mulighed for »køb« af udvidede pakker er et andet

tutionmellemsygehusydelser og ydelser hos enten speciallæge eller praktiserende læge. Herved etableres en form for »interne markeder«. Det praktiske problem i denne sammenhænger, det er muligt indenfor det enkelte amt eller i et amtskommunalt samarbejdeat sådanne »interne markeder«.

Når der i Sundhedsministeriets handlingsplan stilles spørgsmålstegn ved, om den danske primær sundhedssektor er egnet til en sådan rammestyring, kan der heri ligge tre ting. I den engelske model opereres med den tanke, at større lægepraksis med mindst 9.000 tilmeldte patienter kan fa overført beløb fra en praksisfond til dækning af visse hospitalsbehandlingsudgifter (primært sådanne, hvor der foreligger substitutionsmulighed marginalsituationer) for deres patienter.s3 Det antyder, at praksisstørrelse kan spille en rolle for en sådan ordning, bl.a. fordi de store tals lov er nødvendig for at reducere risikoen.⁵⁴ For det andet vil hensigterne lettere kunne realiseres, hvis der til den enkelte praksis knyttes andre personalekategorier for at reducere de eksterne køb. For det tredje kan det være nødvendigt at indbygge forskellige former for kvalitetskontrol. Om disse hensyn kan realiseres er af betydning for tankernes praktiske gennemførlighed.

Af disse betragtninger fremgår, at et givet incitamentsystem ikke kan anskues løsrevet,
må ses i sammenhæng også med organisatoriske og andre hensyn.

Enthovens ideer om at styrke forbrugerens rolle hviler på udvikling af regulerede markeder for sygeforsikringskontrakter, som udbydes i indbyrdes konkurrence. Den enkelte modtager et tilskud enten som skattereduktion eller i form af en købsanvisning ₅₅ Tilskudsudmålingen hviler på køns- og aldersdifferentierede aktuariske omkostninger, er uafhængig af omkostningsniveau og præmiebetaling i den valgte forsikringsordning. stimuleres forbrugerens prisbevidsthed i kontraktvalget. Samtidig selskaberne for at kunne kontrollere omkostningerne at ville indgå leveringsaftaler et mindre antal udbydere. Derved nærmer man sig ideerne bag Health Maintenance Organisationerne.

Omend beslægtede ideer har været »luftet« i Skandinavien⁵⁶, skal de ikke drøftes nærmere her. Skandinavisk sundhedspolitik har ikke i større grad gjort brug af private forsikringsorganers7og har ikke bygget på konkurrence. Ovenstående antydninger er derfor alene et forsøg på at vurdere hvilke markedsmekanismelignende elementer, der

---

53. Ideen er at udvide antallet af de opgaver, lægepraksis selv varetager, og at stimulere sygehusene til omkostningsbevidsthed, betalingen er patientrelateret.

54. Selvsagt vil en reduktion i antallet af udbydere i sig selv øge mulighederne for omkostningssammenligningerne. vil formentlig under alle omstændigheder være nødvendigt at holde visse særligt omkostningstunge uden for den ydelsespakke, der skal finansieres af praksis på grundlag af blokbetalingen.

55. Et såkaldt »voucher system«, hvor tilskuddet er øremærket til brug for et ganske bestemt formål, her køb af sygeforsikring.

56. Se I. Ståhl (1979), Å. Blomquist (1980) og Jørn Henrik Petersen (1981).

57. Dette kunne man tænke sig ændret, hvis der indførtes udvidede rammer for brugerbetaling. Der ville i så fald opstå særlige problemer og incitamentmekanismer. Forsikringsordningers incitamenteffekter vil ikke drøftet i denne artikel..

kunne tænkes indført i de skandinaviske sundhedssystemer med bevarelse iøvrigt af deres bærende karakteristika: altomfattende sundhedsservice til rådighed for hele befolkningen,generel »gratis« ydelser på forbrugstidspunktet og praksislægensom og samordnende instans.

IX. Ikke-tinansielle incentiver

Ovenfor har interessen først og fremmest været knyttet til de finansielle incentiver; men der er også andre. Professionaliseringen og hvad dertil hører, giver i sig selv tilskyndelser en bestemt adfærd. Denne kan forstærkes ved kollegial evaluering, forfremmelsesmuligheder i sygehussektoren, kollegiale sammenligninger tå praksisadfærd, renomme o.s.v. Det er ikke forhold, der vides så forfærdelig meget om. Det samme gælder de incitamenter, som i sig selv ligger i mere omfattende information. nævnes her, fordi man kan tænke sig, at en for stærk understregning af finansielle kan svække en ellers ønsket adfærd afledt af den professionelles hensyn til professionelle standarder i patientens interesse.

Generaliseret berøres herved den kritik imod økonomisk begrundede incentivsystemer uetiske og i strid med den kliniske frihed, der undertiden fremføres. Konflikten fremstår mest markant, når man kontrasterer to synspunkter: a) »Det er lægens opgave at gøre alt, hvad gøres kan, for den enkelte patient uden hensyn til omkostningerne« og b) »Det er lægens opgave at tage hensyn til omkostningerne, når han beslutter sig for en behandling af den enkelte patient«. Konflikten skyldes den manglende erkendelse af, at en beslutning om ressourceanvendelse på den enkelte patient implicit er en beslutning om at undlade ressourceanvendelse på en anden patient, når der foreligger begrænsede ressourcer. Alternativomkostninger måles i tab af ikke bedret sundhedstilstand hos andre Det kan derfor ikke være en etisk beslutning at undlade en hensyntagen, som søges fremmet gennem egnede incentivsystemer.

Bag drøftelser af incentivsystemer ligger det forhold, at omkostningsminimering uden hensyn til målrealisering er både meningsløs og uetisk, men det samme gælder målrealiseringens maksimering uden hensyn til omkostningerne. Der er intet uetisk i optimalitet derfor ej heller noget uetisk knyttet til de midler, som fremmer optimerende adfærd.

Litteratur

Andersen, Per og Terkel Christiansen, red.
1990. Brugerbetaling i Sundhedssektoren.
Odense.

Andersen, Per og Terkel Christiansen, red.
1991. Styring og regulering på Udbudssiden
Sundhedssektoren. Odense.

Blomquist, Å. 1980. Konsumentonskemål och
effektivitet i sjukvården. Ekonomisk Debatt,
8.

Petersen, Jørn Henrik. 1980. Kan man - som

alternativ til central planlægning - benytte elementer af markedsmekanismen i den offentlige Nordisk Administrativt Tidsskrift.

Ståhl, Ingmar. 1979. Sjukvården - problem och
losningar. Ekonomisk Debatt, vol. 7.

Sundhedsministeriet. 1991. Sundhedsministeriets vedrørende økonomiske for det behandlende sundhedsvæsen. København.