Resumé

summary: The article surveys the development in the Danish health care sector over a period of 20 years. Recurrent themes have been: Strengthing of general practice and practicing specialists, more prevention, change from inpatient care to outpatient care, and change in financing of the hospitals. The basic structure, however, at best changed slowly. Some explanations of this fact are discussed. Productivity issues have been at the center of debate for the past 5-10 years, this debate has been influenced very little by theoretical developments in measurement of productivity as developed in economics. envelopment analysis, DEA, seems to have great promise as a practical tool for productivity analysis.

Indledende bemærkninger

At dømme efter de rapporter og betænkninger, der er kommet i de sidste to årtier, skulle man tro, at der er noget alvorligt galt med det danske sygehusvæsen. Ved en kronologisk af materialet får man samtidig ofte en fornemmelse af, at der er tale om gentagelser: De samme problemer tages op igen og igen, ligesom løsningsforslagene forekommer genkendelige fra gang til gang. Man kunne derfor forledes til enten at mene, at der er tale om en fejlagtig diagnostisering af problemerne eller, at der er tale om en uhelbredelig økonomisk sygdom. Alene af den årsag, at man efter to rtiers politisk og offentlig debat fortsat og med næsten stigende intensitet kan diskutere begrunder endnu en gennemgang og diskussion af udvalgte problemkredse.

Alt for sjældent gør man sig den ulejlighed at foretage en hastig historisk gennemgang et område med henblik på at klarlægge et forløb i debatten om mål, midler og problemer. Det kan imidlertid være nyttigt for at klargøre, om der løbende bliver tilført debatten noget nyt, ligesom det kan være nyttigt, før man, måske endog med fornyet iver, fortsætter diskussionen. Derfor skal der indledningsvis foretages en relativ udførlig, alligevel langt fra udtømmende, oversigtlig gennemgang af nogle mere markante og rapporter fra de sidste 20 år. Dernæst vil et enkelt område blive fremdraget, produktiviteten på sygehusene, med henblik på såvel en kritik af nogle af de udførte produktivitetsmålinger som en illustration af, hvad man indenfor sundhedsøkonomien operationsanalysen kan bidrage med metodisk og praktisk, bidrag der har været overset i dansk sammenhæng.

Før perspektivplanerne

Allerede ved 1962-revisionen af sygehusloven fremhævedes det, at problemet først og fremmest var de meget stærkt stigende udgifter i sygehusvæsenet. Nogle få år tidligere medicinaldirektøren da også om det somatiske sygehusvæsen lakonisk bemærket, denne del af sygehusvæsenet var under stadig udvikling såvel i bygningsmæssig organisatorisk henseende. Der var, fremhævede medicinaldirektøren, fuld forståelse for sundhedsvæsenets pligt til at følge med, være på højde med »lægevidenskaben lægekunstens fremskridt. De årlige byggeomkostninger er betydelige, og driftsbudgetterne har hidtil været stigende« (Frandsen 1956).

I 1965 gav økonomiminister Griinbaum folketinget en redegørelse for de offentlige investeringsopgaver i de kommende år, og nævnte her påbegyndelsen af et, måske to af de nye storhospitaler i hovedstadsområdet. Næst efter trafikområdet var sygehusene de mest kapitalkrævende i den kommende 3-års periode. Oppositionen fremhævede, at behovet for sygehusinvesteringer blev kraftigt undervurderet. Der var derfor krav om øgede beløb til sygehusene, og dele af argumentationen er værd at citere: »Når den danske skal vælge mellem helbred, trafik, undervisning, og hvad det nu måtte være, så vælger vi nu allesammen helbredet« - og »den offentlige diskussion, som gennem seneste måneder har været ført om sygehusforholdene, har vist, at der i befolkningen et krav om, at der nu skal ske en radikal forbedring, og at kommunerne får lov til at investere i sygehuse i betydelig større omfang« (MEFA 1980).

I forbindelse med redegørelsen for investeringerne blev behovet for en langtidsperspektivplan almindelighed fremhævet, men først i 1968 blev der nedsat et udvalg, der skulle beskæftige sig med perspektivplanlægning, et arbejde der førte frem til Perspektivplan og II (PP I og PP II).

I forbindelse med den tidligere nævnte diskussion omkring revisionen af sygehuslovenblev endvidere peget på problemet omkring indlæggelse af ældre medborgere, der belastede sygehusenes økonomi. Allerede den gang blev der efterlyst substituerendeforanstaltninger form af plejehjem med henblik på at dæmpe ekspansionen i sygehusvæsenet. Det skal fremhæves, at dette spørgsmål har været diskuteret endnu tidligere. Således finder man det i Sygehusundersøgelsen i Danmark, der blev publicereti men hvor datamaterialet, og dermed de grundlæggende problemstillinger, stammer fra 1952-53, (Komiteen 1958). Det fremhæves i en diskussion af visse substituerendeydelser, baggrunden for at tage spørgsmålet op var at fremskaffe nye oplysningertil om, hvorvidt der på danske sygehuse skønnes at finde unødvendigeindlæggelser af mennesker, der lige så godt kunne have været behandlet uden at optage de kostbare sygehussenge, herunder ældre plejepatienter indlagt på grund af forskellige sociale forhold, fx manglende plejemuligheder. Det viste sig, at denne gruppe udgjorde ca. 4% af indlæggelserne i 1952-53, og 5,6% af indlæggelserne

blandt personer over 59 år. Man konkluderede, at der »næppe (fandt) noget misbrug af sygehusene ... selv om det må erindres, at problemet er at få patienterne videre, og at disse patienter ved deres lange liggetid kommer til at tynge mere, end det umiddelbartfremgår tallene«, (Komiteen 1958, p. 83).

Som et tankevækkende tidsmæssigt spring, kan nævnes, at det i et bilag til Samordningsudvalgets fra 1985, (Indenrigsministeriet 1985a,b) fremhæves, at der er en vis usikkerhed omkring omfanget af såkaldte sociale indlæggelser, men det skønnes, omfanget af dette problem udgør ca. 10% af indlæggelserne på medicinske afdelinger ældre over 65 år. I 1982 var der i alt 241.000 indlæggelser af over 64-årige, 10% heraf, dvs. også indlæggelser på kirurgiske afdelinger, bliver ca. 24.000 indlæggelser, til 2,6% af samtlige indlæggelser i 1982.

I den tidligere nævnte sygehusundersøgelse fra 1953 undersøgte man også mulighederne at patienterne alternativt kunne have været behandlet ambulant, (Komiteen, kap. 16). På baggrund af materialet kunne omkring 10% af patienterne have fået sufficient på ambulatorium, hos speciallæge eller på anden måde. I nærværende er hverken størrelsesordenen eller den lidt teoretiske sammenhæng, tallet fremkom vigtigt. Det interessante er at bemærke sig, at man med udgangspunkt en den gang aktuel interesse for spørgsmålet allerede diskuterede det i 1952-53.

Man har naturligvis også diskuteret tilskudsordningernes betydning for sygehusvæsenet og produktivitet. Således ændrede man i 1951-52 i statens tilskud til sygehusene. var tilskuddet baseret på indbyggertal, i 1946 ændret til også at medtage sengedage. I 1951 indførtes det såkaldte ambulatorietilskud, hvorved ambulante og behandlinger kunne konverteres til sengedage. På denne måde blev der indbygget et vist økonomisk incitament til substitution. Dette blev yderligere forstærket i 1963, hvor man i tilgift til de andre tilskudskriterier også indførte udgifterne sygehusets drift som tilskudskriterium.

I forbindelse med kommunalreformen skete der som bekendt en omlægning af tilskudsordningerne.I om statens refusioner af kommunernes udgifter fra 1968 blev det om sygehustilskuddet, der siden 1963 havde udgjort 65% af de samledekommunale til sygehuse, nævnt at sygehusrefusionerne ikke i deres daværende udformning fuldt ud syntes at tilgodese hensynet til en effektiv drift og en hensigtsmæssig struktur i hospitalsvæsenet. Én afgrundene var, at nettoudgifter ikke omfattede kapitaludgifter, hvorved kommuner, der investerede i nyanlæg og dermed måske nedbragte driftsudgifterne, ikke blot fik større kapitaludgifter men også mindre statstilskud på grund af de evt. faldende driftsudgifter. I forbindelse med udformningenaf nuværende sygehuslov, vedtaget i 1970, ændrede man imidlertid ikke på tilskudskriterierne,men tilskuddet til 35% af kommunernes samlede nettoudgiftertil

giftertilsygehusevæsenet. Dette tilskud bortfaldt helt i 1976, således at sygehusvæsenetnu
100% amtskommunalt finansieret.

Endelig skal det nævnes, at man i forbindelse med nedlæggelsen af sygekasserne som led i socialreformen, fremhævede, at sygekasserne først og fremmest havde interesseret for de billige (for sygekasserne) hospitalsindlæggelser, og at de ikke havde noget incitament til at udbygge f.eks. speciallægeordning, plejehjem osv., altså hospitalssubstituerende Årsagen hertil var, lød den etablerede visdom, (Dich 1970), refusionsreglerne på området. De gik helt tilbage til sygekasselovens gennemførelse i 1892, hvor kommunerne blev pålagt kun at opkræve halv takst for sygekassemedlemmer. svarede oprindeligt til ca. halvdelen af sygehusenes driftsudgifter, men i tidens kom det til at udgøre en stadig mindre del, idet kommunerne fastholdt de oprindelige og således selv betalte en stigende del af sygehusudgifterne (i 1937 indførtes baseret på antal indbyggere. Udviklingen i dette tilskud er beskrevet ovenfor). På denne måde kom sygehusydelser til at fremstå billige for en part, som havde væsentlig betydning for almen praktiserende lægers og praktiserende speciallægers Man skulle derfor vente, at der med gennemførelsen af 70'ernes socialreform med samlingen af drifts- og finansieringsansvaret for sygesikringen og sygehusene hos amtskommunerne skulle være åbnet op for en mere harmonisk udvikling arbejdsdelingen mellem sygehusene og praktiserende læger, nu da refusionsregler længere stillede sig hindrende i vejen.

Perspektivplanerne

I Perspektivplan I, PP I, fra 1971 blev der rejst spørgsmål om styrkelse af den forebyggende om overførelse af en del af den stationære sygehusbehandling til ambulant behandling, plejepatienter på sygehusene (som det hedder: »et af de aktuelle er plejepatienterne...«) samt rationalisering af arbejdsgangen på det enkelte

Baggrunden for at interessere sig for de nævnte forhold, som dels skulle aflaste sygehusene frigøre ressourcer på sygehusene til andre opgaver var, at PP I's forfattere på baggrund af tressernes erfaring konstaterede, at der ville være en tendens mod, at sundhedsvæsenets, og i særdeleshed sygehusvæsenets, træk på de samlede ressourcer ville blive meget stort frem til 1985. Der ville derfor være behov for en overordnet planlægning styring af sundhedsvæsenet ud fra økonomiske kriterier. Det blev fremhævet, sygehusloven fra 1970 med dens krav om planlægning, central godkendelse af amternes sygehusplaner m.v. skulle give mulighed for en samlet koordinering af udbygningen sygehusvæsenet. På den anden side bemærkede man, at loven kun i mindre åbnede mulighed for en økonomisk afvejning af den samlede indsats, endsige mulighed for økonomisk kontrol med løbende driftsudgifter.

PP I var præget af styrings- og planlægningstænkning. Således blev det flere steder fremhævet, at det var væsentligt for forståelsen af udviklingen på sygehusområdet og sundhedsvæsenet i øvrigt, at området ikke var og havde været underkastet nogen central Det blev derfor anbefalet, at amtskommunernes dispositioner inden for sygehus- og sundhedsområdet burde koordineres under en fælles økonomisk ramme. Denne kan kun lægges af folketinget og regeringen, og det ville kun være gørligt på grundlag af et forberedende, overordnet planlægningsarbejde, hvor de forskellige forudsætninger erfaringer samlet afvejes over for hinanden, og som altså ville gå væsentlig over, hvad den i 1970 indførte sygehusplanlægning åbnede mulighed for.

I PP II fra 1972 blev der mere detaljeret peget på en række områder, som der skulle satses på, såfremt det skulle lykkes at reducere stigningstakten i sundhedsvæsenets ressourceforbrug. med PP I blev der ikke peget på meget nyt, blot var diskussionen udtømmende.

Ifølge PP II skulle der for det første ske en forskydning af tyngdepunktet i udbygningen mod de praktiserende læger. For at noget sådant kunne ske, skulle der (a) ske en indskrænkning af sygehusbyggeriet til nødvendige moderniseringer, stop for nye sengeafsnit osv., (b) støtte til finansiering af lægehuse, (c) tilrettelæggelse af lægernes kliniske uddannelse på sygehusene med henblik på almen praksis, (d) løbende tilpasninger sygehusenes arbejde så nye lægevidenskabelige metoder kunne tages op, mens mindre krævende opgaver skulle overføres til praksissektoren. For det andet var der samtidig et behov for en effektivisering af sygehusaktiviteterne gennem (a) funktionel samordning på amtsniveau, (b) organisationsudvikling inden for det enkelte sygehus, (c) øget omkostningsbevidsthed gennem tilrettelæggelse af den daglige informationsgang (d) øget ambulant virksomhed.

Og, der skulle træffes beslutninger nu (1973), hvis ikke, ville det blive vanskeligt at
realisere omfattende udgiftsreduktioner før i begyndelsen af firserne! (PP 11, p. 654).

Med hensyn til årsagerne til den konstaterede udvikling, problemer og blokeringer fremhævede man i PP II en række forhold, (p. 488): (a) den lægefaglige indflydelse havde været dominerende med dens tankegang om 'den bedst mulige behandling' (som i virkeligheden er det dominerende tema i de efterfølgende punkter), (b) det var ikke længere, lød det formanende, tilstrækkelig motivation, at en foreslået aktivitet har en sundhedsfremmende virkning, man må også overveje, om lignende resultater kan opnåspå mere økonomisk måde, (c) de færreste læger eller andet sundhedspersonale er dog trænet i denne tankegang, og det administrative (for slet ikke at tale om forskningsmæssige)apparat støtte for effektivitetsvurderinger er endnu højst ufuldstændigt,(d) prioriterer, hvorledes indsatsen skal fordeles i den alvorligste del af sygdomspanoramaet, og den forskningsindsats, der fører an i udviklingen, og som er afgørende for, hvilke patientkategorier, der senere vil kunne hjælpes, er ikke underkastetstyring

stetstyringgennem de politiske organer, (e) i sygehusenes daglige drift fastlægges arten og omfanget af ydelserne af lægekollegiet, som i overensstemmelse med opgavernes karakter disponerer meget frit over de for hånden værende ressourcer, (f) overlægerne er stærkt stillet i budgetforhandlinger p.g.a. informationsmonopol og (g) overenskomststyringgiver Endelig blev det fremhævet, at det hidtidige finansieringssystem,jfr. også havde bidraget, dels til skævvridningen mellem sygehusydelserog behandling dels til udgiftsniveauet, idet den høje statslige refusionsprocentikke tilskyndet sygehusbestyrelserne til at holde igen på krav om bevillingsforhøjelser.

På denne baggrund lød et af de konkluderende afsnit: »Det kan alt i alt ikke undre, at amtsrådenes indflydelse på sygehusbudgetterne i mange tilfælde har indskrænket sig til en konstatering af udviklingstendenser betinget af udefra kommende forhold. Det foreliggende informationsmateriale giver simpelthen ikke grundlag for at stille modforslag, ligesom det ofte er vanskeligt at overskue konsekvenserne af forelagte bevillingsønsker« 490).

Betænkninger og rapporter i 70'erne og 80'erne

I 1977 udkom »Prioritering i sundhedsvæsenet« (Indenrigsministeriet 1977). Betænkningen stort set karakteriseres som et barn af PP II og dermed en forankret uddybning af de synspunkter, som fandtes i PP II og dermed også i PP I. Dette fremgår da også tydeligt af kommissoriet: »... tilvejebringe et grundlag for en overordnet prioritering indsatsen inden for sygebehandling og sygdomsforebyggelse med det sigte at udnytte de begrænsede ressourcer bedst muligt... skal på baggrund af PP IPs redegørelse

Det blev fremhævet, at én af udvalgets opgaver skulle være at redegøre for de indbyrdes mellem den primære sundhedstjeneste, hospitalsvæsenet og de tilgrænsende områder samt vurdere de ressourcemæssige konsekvenser af ndringer funktionsopdelingen mellem disse områder. Endvidere skulle det undersøges, om man i fremtiden burde satse mere på forebyggelse, og hvad det ville koste.

Udvalget konstaterede i sin hovedkonklusion, at man ikke på det nuværende informationsgrundlagkunne en bredere opgaveforskydning mellem de forskellige dele af sundhedsvæsenet indbyrdes eller imellem sundhedsvæsenet og det tilgrænsendesociale Udvalget mente at kunne anbefale en forstærket forebyggende indsats. Med hensyn til finansieringssystemets eventuelle skævvridende virkninger, fx med hensyn til plejepatienter, følte arbejdsgruppen sig dog ikke overbevist om, at disse skævheder med tilstrækkelig sikkerhed kan henføres til de forskellige finansieringssystemer.Mulighederne evt. at indføre en kommunal takstbetaling for patienter på

sygehusene, evt. for 'rene plejepatienter' eller patienter over en vis alder blev nævnt, men ikke forfulgt nærmere. Med hensyn til en forøgelse af omkostningsbevidstheden i den daglige drift på sygehusene, nævntes mulighederne for et vist budgetansvar på afdelingsniveau.

Det eneste, der umiddelbart blev virkeliggjort var etableringen af et forebyggelsesråd (1979), der dog ikke fik bevilget mange penge at arbejde med. Endvidere blev der i løbet af udvalgsarbejdet produceret et notat: »Vejledning vedrørende foranstaltninger til fremme af besparelser inden for sygehusvæsenet«. Udgangspunktet var et politisk forlig 1975 vedrørende besparelser på de offentlige budgetter.

Betænkningen led samme skæbne som så mange andre betænkninger, der næsten i sagens natur er kompromisprodukter. Den kom ikke til at sætte varige spor i den politiske men kortlagde endnu en gang, mere veldokumenteret end mange tidligere udredninger, en række åbenbare problemer.

Et enkelt sygehus har givet anledning til megen offentlig debat i tidens løb, Rigshospitalet, i det nuværende sygehusvæsen er det eneste egentlige statsdrevne sygehus, nu under indenrigsministeriet, indtil 1984 under undervisningsministeriet. Det skal bemærkes, en del af denne debat udspringer af den særstilling, som Rigshospitalet blev placeret i med reorganiseringen af sygehusvæsenet i forbindelse med kommunalreformen, i hovedstadsområdet og da den hidtidige gratisordning for indlæggelser på Rigshospitalet i 1975 blev afløst af en betalingsordning.

11977 blev der nedsat en arbejdsgruppe omkring Rigshospitalet. Udvalget afgav betænkning november 1979, (Indenrigsministeriet 1979). Baggrunden var et politisk 'august-forlig i 1976', hvor det blev besluttet at gennemføre en generel besparelse på 1,25% af de rammelagte udgifter på finansforslaget for 1977-78. For Rigshospitalet svarede dette til omkring 8 mill, på et samlet budget på ca. 643 mill. Rigshospitalet kunne imidlertid i juli måned 1977 konstatere en budgetoverskridelse på 12 mill, og der indførtes ansættelsesstop i august 1977. Dette gav sædvanen tro anledning til megen offentlig debat. Det fremførtes herunder, at de pålagte besparelser ville få alvorlige følger patienterne, og at der kunne frygtes afskedigelser. Ansættelsesstoppet blev i september erstattet aflukning af 94 senge (ud af 1830), der skulle holdes lukket i resten af 1977-78, men det gav anledning til 'bekymring' blandt faggrupperne: man måtte forudse, at Rigshospitalets funktioner indenfor patientbehandling, udvikling, forskning undervisning dermed ikke kunne opretholdes uændret. Herefter blev der nedsat arbejdsgruppe. Forløbet er symptomatisk for de senere års konfrontation mellem og institutioner og personalegrupper.

Arbejdsgruppen fik til opgave at beskrive og analysere ressourceforbruget på Rigshospitalet
andre højt specialiserede hospitaler samt analysere og vurdere Rigshospitalets

Arbejdsgruppen fandt, at ressourceforbruget sat i forhold til ydelsesomfanget var større end på de øvrige hospitaler, som indgik i sammenligningen, dvs. en 'lav' produktivitet. var der tale om ret simple sammenligninger. Budgetkontrollen blev kritiseret, og det blev foreslået, at der med fordel kunne udvikles et afdelingsøkonomisystem afdelingsbudgetter. Udvalget fandt, at indførelse af budgetansvar for de enkelte var af vital betydning for hospitalets økonomiske styring og hensigtsmæssig af bevillingerne. Det blev endvidere fremhævet, at afdelingsbudgetterne udbygges med aktivitets forudsætninger, da dette er den eneste mulighed, de bevilgende myndigheder havde for at vurdere hospitalets bevillingsniveau.

I 1983 udarbejdede Rigsrevisionen 3 notater vedrørende Rigshospitalet: (1) vurdering ressourceforbrug- og styring (i forhold til tidligere), (2) hvad bruges CT-skannerne og (3) om der efter de store ombygninger og omlægninger på Rigshospitalet kan konstateres en mere rationel patientbehandling, en for patienterne mere behagelig arbejdsrytme, kortere ventelister og bedre resultater m.v. På baggrund heraf blev der arbejdet med spørgsmål (1) samt en sammenligning med Odense Sygehus og rhus (marts 1984). Dette arbejde blev afsluttet i 1986 (Rigsrevisionen

Rapporten er først og fremmest et eksempel på de problemer, der er forbundet med produktivitetsmålinger inden for sygehusvæsenet, herunder de store tolkningsproblemen hovedkonklusionerne kan nævnes, at der over en 10-årig periode er sket en klar stigning i gennemsnitsomkostningerne per sengedag målt i faste priser, men gennemsnitsomkostningerne udskrivning viser et betydeligt fald. Det hedder lakonisk, at denne udviklingstendens kan fortolkes på forskellig måde, og afhængig af fortolkningen man bedømme udviklingen som positiv eller negativ. Sammenlignes udviklingen Rigshospitalet med andre sygehuse synes det at fremgå, at Rigshospitalet har haft en gunstigere udvikling i produktiviteten end det øvrige sygehusvæsen, og i sammenligning Odense Sygehus og Århus Kommunehospital er der heller ikke store forskelle generelt set, men nok på visse områder.

I 1984 afgav Indenrigsministeriets produktivitetsudvalg en betænkning: Sygehusenesorganisation økonomi. Baggrunden for udvalgsarbejdet var bl.a., at en stadig stigende del af sundhedsudgifterne gik, og går, til sygehusene, i 1984 ca. 75% mod ca. 70% for 20 år siden.- Såvel den relative som absolutte vækst i udgifterne rejser naturligvisspørgsmålet ressourcerne udnyttes hensigtsmæssigt. Med dette udgangspunkt undersøgte udvalget to spørgsmål: Om sygehusene ud fra hensynet til patienterne på tilfredsstillende måde og i tilfredsstillende omfang løser de opgaver, som er henlagt til dem. Dette problem betegnede udvalget som et spørgsmål om sygehusenes samfundsmæssigeeffektivtet. andet spørgsmål vedrørte produktiviteten. Her er spørgsmålet,hvordan

let,hvordanforholdet mellem ressourceforbruget og indsatsen i patientbehandlingen
og patientplejen har udviklet sig. (Indenrigsministeriet 1984, p. 7).

Analyser kan være vanskelige på begge områder. For så vidt angår produktiviteten var de imidlertid til at overvinde, mente udvalget, således at det, der var fremhævet som vanskeligt i prioriteringsudvalgets betænkning nu tilsyneladende var løst. Nedenfor diskuteres måling af produktivitet nærmere. Her kan det blot konstateres, at udvalget benyttede «brøkmetoden«, dvs. et outputmål sat i forhold til ét inputudtryk (antal udskrevne per læge), for perioden 1979-1982. Udvalget mente at kunne konstatere vigende produktivitet. Og om årsagen hed det: »Generelt må den vigende produktivitet sygehusene tilskrives de forholdsvis svage incitamenter til forbedring af ressourceudnyttelsen«, (Indenrigsministeriet 1984, p. 9). I denne forbindelse tænkes bl.a. på svagheder i ledelsesstrukturen, herunder adskillelsen mellem ledelsesstruktur på det økonomisk-administrative område og ledelsesstrukturen i de udførende led (afdelingerne), sygehusenes komplekse produktionsproces generelt set giver vanskeligheder, koordineringsproblemer.

Samordningsudvalgets betænkning Samordning i Sundhedsvæsenet, udkom i 1985. Kommissorium: Med udgangspunkt i et notat fra Sundhedsstyrelsen til indenrigsministeren forsommeren 1983 om foranstaltninger, der kunne dæmpe presset på sygehusvæsenet, udlægning af opgaver til lægepraksis, skulle udvalget redegøre for, i hvilket omfang der hensigtsmæssigt kan ske overførsel af opgaver fra sygehusene til lægepraksis. Udvalget skulle tillige redegøre for forslagenes forudsætninger og konsekvenser, foretage en økonomisk vurdering af den mulige samlede opgaveoverførsel de enkelte dele deraf. I notatet anførtes, at en konsekvent gennemførelse af de nævnte foranstaltninger til at mindske presset på sygehusene efter Sundhedsstyrelsens skøn ville kunne reducere sygehusenes driftsudgifter med 15-20%. Om dette nettoøkonomisk være fordelagtigt diskuteredes ikke i notatet (ligesom der heller ikke blev skabt klarhed om det i betænkningen, sammenlign med Prioriteringsudvalgets betænkning

Som et kuriosum, og måske tankevækkende, kan nævnes, at Lægeforeningens medlemmer deltog i udvalgsarbejdet fra maj 1984 til 15. januar 1985 på grund af en konflikt med sygesikringens forhandlingsudvalg. Hvordan noget sådant påvirker et udvalgsarbejde, kan der kun gisnes om.

Udvalgets anbefalinger adskiller sig ikke fra tidligere betænkninger, fx fremhæves endnu en gang behovet for bedre informationssystemer; det fremhæves, også endnu engang, at det er vanskeligt at vurdere de ressourcemæssige konsekvenser af omlægninger,ligesom række barrierer fremhæves. Alt i alt må man dog konstatere, at der i forhold til fx PP I, PPII og Prioriteringsudvalgets betænkning ikke fremsættes egentlignye

lignyetanker. Ligesom Prioriteringsudvalgets betænkning kunne opfattes som en dokumenterendeuddybning PPI og 11, kan man, uden at det nødvendigvis skal opfattesnegativt, samordningsudvalgets betænkning som en dokumenteret uddybningaf af de punkter, som man bl.a. af datamæssige hensyn afstod fra det vurderenærmere førstnævnte betænkning.

Sidst i rækken af betænkninger kommer betænkningen fra praksissektorudvalget efteråret 1986, (Indenrigsministeriet 1986b). I nærværende sammenhæng er det specielt at bemærke, at man beskæftiger sig med finansieringsspørgsmålet. For bl.a. at løse samordningsproblemerne mellem primær- og amtskommuner foreslås der indført således at kommunerne i varierende omfang skal betale for indlæggelse kommunens borgere på amternes sygehuse. Som særligt eksempel nævnes bl.a. det evigt aktuelle problem med plejepatienter på sygehusene. Endvidere forestiller man sig også, at takster, som udformes hensigtmæssigt, vil kunne medføre en form for konkurrence sygehusene og således være produktivitetsfremmende. Hermed genoplives, vist i en anden form, takstbetalingen fra sygekassernes tid. Ideen om takstbetaling findes også i betænkning om finansiering, (Socialministeriet 1981), hvor tre modeller for primærkommunal medfinansiering af sygehusvæsenet i form af takstbetaling undersøgt. Det er karakteristisk for såvel 1981 som 1986-betænkningen, at der ikke gøres tilstrækkeligt ud af overvejelserne vedrørende principperne for takstudformning, område der fortsat venter på at blive gennemanalyseret.

Det karakteristiske for denne historiske gennemgang har været, at der i de sidste 20 år har været diskuteret de samme temaer i næsten alle rapporter og betænkninger: (1) Stigende sygehusudgifter og årsagerne hertil, (2) Udlægning af visse sygehusopgaver til almen praksis og praktiserende speciallæger for at dæmpe presset på sygehusene, (3) Øge den forebyggende indsats for på længere sigt at dæmpe behandlingsudgifterne, (4) Behovet for at styrke primærsektoren såvel for at dæmpe presset på sygehussektoren som for at øge den forebyggende indsats, (5) Manglende eller ufuldstændige informationssystemer, Forskellige barrierer af faglig og organisatorisk art, (7) Produktivitetsproblemer (8) Finansieringssystemer. Karakteren af løsningsforslagene har ikke ændret sig meget, medens detaljeringsgraden i dokumentationen af problemerne er blevet større, uden at dette dog har ændret meget på betænkningernes gennemslagskraft.

Afslutningsvis skal nævnes, at der i firserne er begyndt at udkomme en række publikationerudgivet indenrigsministeriet og sundhedsstyrelsen i fællesskab vedrørende budgetsammenligninger og sektorredegørelser, (Indenrigsministeriet og Sundhedsstyrelsen1980, 1984). Baggrunden for publikationerne er, at der med de meget snævre økonomiske rammer er behov for én eller anden form for støtte til amtskommunernefra centrale sundhedsmyndigheder. Man mener, at en sådan støtte bl.a. kan

bestå i sammenligninger, således at det bliver muligt for den enkelte amtskommune at
sammenligne sit sygehus forbrug og ressourceforbrug med forholdene i det øvrige land
og dermed bidrage til de nødvendige effektiviseringsbestræbelser i amtskommunerne.

Der er også begyndt at fremkomme mere analytiske studier vedrørende bl.a. variationer kommunernes indlæggelser og sengedagsforbrug, (Kjeldsen og Pedersen 1981; Thomsen 1985). I Thomsen (1985) blev substitutionen mellem sygehusvæsenet og speciallægepraksis og bekræftet. Endvidere er der fra det nyoprettede sundhedsøkonomiske i indenrigsministeriet blevet udgivet en publikation om produktivitetsmåling, 1986a). Der blev foretaget en sammenligning og rangordning af 96 somatiske sygehuse for 1983, jfr. diskussionen nedenfor. Der kan således spores en mere analytisk orienteret holdning til analyser af sygehusvæsenet, men om det påvirker løsningen af mere konkrete prioriterings- og planlægningsopgaver en anden sag. Det må imidlertid være vigtigt systematisk at få undersøgt om ofte postulerede substitutionssammenhænge kan påvises, bl.a. mellem kommunernes plejehjemsdækning, af hjemmehjælp og hjemmesygeplejersker på den ene side og brug af sygehusydelser på den anden side. En stor del af de samordnings- og omstillingsbestræbelser, foregår i øjeblikket er baseret på en antagelse om en betydelig substitution.

Udviklingen i sygehusvæsenets ressourceforbrug og ydelser

På baggrund af den ovenfor skitserede redegørelse skulle man forvente, at der i løbet af halvfjerdserne og firserne var sket en afdæmpning i væksten i sundhedsvæsenet under på grund af de strammere samlede økonomiske rammer. Endvidere skulle man i lyset af diskussionen omkring såvel udlægningen af visse sygehusopgaver til praktiserende som den mere bevidste satsning på den primære sundhedstjeneste forvente, denne var vokset relativt mere end sygehusvæsenet, ligesom man generelt skulle vente, at væksten i sygehusvæsenet aftager over hele perioden.

Figur 1 viser udviklingen i udgifterne til sundhedsvæsenet i perioden 1970-1985 optegnet logaritmisk skala, for at muliggøre at undersøge, om den relative (procentvise) stigning er den samme for forskellige dele af sundhedssektoren. Det fremgår, at væksten været aftagende over perioden. Forholdet mellem sygehusvæsenet og den primære har ikke ændret sig væsentligt. Der synes dog at være en tendens at sygehusvæsenet er vokset hurtigere end den primære sundhedstjeneste, stik imod det ønskede.

I tabel 1 ses de absolutte udgiftstal for 1970, 1975 og 1985. Det fremgår, at der i løbet
af denne femten års periode er sket en forskydning indenfor de offentlige sundhedsudgifter,fra
ti175°70 af udgifterne til sygehussektoren, hvilket blot er en anden måde

at bekræfte på, at det ikke er lykkedes blot tilnærmelsesvis at gennemføre den ønskede omstrukturering i sundhedssektoren på trods af de mange ord herom i offentlige betænkningerog Det skal dog bemærkes, at der er lykkedes at bremse op for anlægsudgifterne, som ses at være en næsten konstant, absolut størrelse over en 15-årig periode.

Udgifterne til forebyggelse i sundhedssektoren fremgår ikke direkte af tabellen, idet de er medtaget eksempelvis under primær sundhedstjeneste. Udskiller man skole- og sundhedsplejen, j_{ordmod ervæsenet} og lægeundersøgelsen af børn, udgør disse mere eller mindre klassiske forebyggelsesområder omkring 1,8% af de samlede sundhedsudgifter, procentdel, der har været konstant i flere år. Medtager man endvidere skoletandpleje børn, et område der ofte udpeges som et eksempel på vellykket forebyggelse, der også indgår betragtelige elementer af behandling, kommer man op på omkring 4% af sundhedsudgifterne. Beregnet på denne måde vil der være tale om et svagt fald over tiden, idet skoletandplejen illustrerer dilemmaet med vellykket forebyggelse: risikerer delvist at overflødiggøre sig selv. Som følge af faldende børnetal og forbedret tandsundhed sker der i disse år en indskrænkning af børnetandplejen.

I forhold til de udtrykte ønsker i betænkninger og rapporter ses der ikke at være sket

nogen egentlig udvidelse af den forebyggende indsats, omend der dog kan gemme sig elementer af forebyggelse i sygehusudgifterne. Endvidere skal man være opmærksom på, at en stor del af den forebyggende indsats foregår uden for sundhedssektoren. Såledesmå sige, at store dele af Arbejdstilsynets indsats har forebyggende sigte, svarendetil 250 mill. kr. om året. Nye arbejdsmiljøregler og deraf afledede udgifterfor må også betragtes som udgifter til forebyggelse, og denne indsats er forøget i de forløbne år. Omvendt skal det erindres, at de tanker som har været fremsatom øget forebyggende indsats i de ovenfor omtalte betænkninger primært har været rettet mod en forøget indsats i sundhedsvæsenet, ikke uden for, og vurderet på dette grundlag kan man ikke sige at udviklingen har fulgt det ønskede forløb.

I tabellen er også medtaget borgernes egne direkte udgifter. Det overses ofte, at disse ikke er übetydelige, bl.a. som følge af ret stor egenbetaling for eksempelvis medicin (i gennemsnit 50%), tandlægeydelser for voksne (godt 50%), fysioterapi, osv., ligesom det i 1970 også omfattede sygekassekontingentet. Efter 1975 har borgernes direkte andel de samlede sundhedsudgifter været konstant.

Af tabel 1 fremgår, hvor stor en procentdel driftsudgifterne udgør af bruttonationalproduktet.Det særskilt interesse at betragte udviklingen heri for et enkelt land, fordi man kan gå ud fra, at opgørelsesgrundlag- og metoder er konsistente. Man benytterimidlertid sådanne beregninger i forbindelse med internationale sammenligninger,(OECD Der bør udvises stor forsigtighed hermed, bl.a. fordi der på trods af en ihærdig indsats fortsat er store forskelle i opgørelsesgrundlaget for sundhedsudgifterlandene Et af de uklare områder udgøres eksempelvis af, i hvilket omfangældreforsorg medtaget. Dette afhænger bl.a. af ældreforsorgens struktur, idet

man i visse lande har henlagt visse plejehjemsfunktioner til hospitaler eller hospitalslignendeinstitutioner m.v.). Der har været en tendens til at tro, at man ud fra sådanne internationale sammenligninger kan udtale sig om de forskellige sundhedsvæsners relative produktivitet eller om den ønskelige størrelse af sundhedssektoren.Det være næsten overflødigt at understrege det meningsløse i sådanne konklusioner. Man kan tillade sig at konkludere, at der synes at være en næsten proportionalsammenhæng sundhedsudgifter og BNP per indbygger. Endvidere kan man observere, at Danmark i flere år har haft en vækstrate i sundhedsudgifterne, som er mindre end vækstraten for bruttonationalproduktet, og vi på dette felt afviger fra en række andre vestlige lande. I Samordningsudvalgets betænkning (1985) synes der at være en tendens til at overtolke OECD-sammenligningerne, bl.a. i form af formuleringergående på, at Danmark i international sammenligning har et relativt billigt sundhedsvæsen. Den offentlige debat er bedst tjent med at undgå denne form for udlægning.

Af tabel 2 fremgår, at realvæksten i sygehusvæsenet var på godt 3°70 i tiåret 1970-80, og at der var tale om et realt fald fra 1982 til 83 (et fald der fortsatte i 1984), men konsistente findes ikke og rapporteres derfor ikke i tabellen, hvorefter der fra 1984 til 1985 igen skete en realvækst på ca. 2,5%, (Finansministeriet 1986). Det ses endvidere, anlægsudgifterne i forhold til driftsudgifterne er aftaget markant fra 1972 til 1982.

På trods af den megen tale om »besparelser« i sygehusvæsenet kan dette således kun konstateres i form af egentlig negativ realvækst i 2 år ud af en femten års periode, og selv når »besparelse« benyttes i den ofte benyttede absurde betydning: Fald i en positiv vækstrate, er det svært at finde andre markante eksempler herpå end fra 1980 til 1981. Det udelukker imidlertid ikke, at der måske realt har været mindre, end vækstprocenterneviser, rådighed til de egentlige driftsaktiviteter, idet ændringerne kan dække over, at der er sket forbedringer i fx overenskomster, hvor én eller flere personalegrupperhar bedre kår, uden at det har medført øget ydelsesproduktion og bedre service for patienter. Dette må utvivlsomt antages at være tilfældet for 1981 til 1982, hvor virkningenaf

ningenaf1981-overenskomsten med yngre læger slog igennem. Fra 1984 til 1985 gennemførtesdele den såkaldte praksisreservelægeordning, hvor yngre læger kan være i almen praksis i op til 6 måneder, men hvor udgifterne afholdes over sygehusbudgetterne.Men når der tages hensyn hertil, har der næppe været negativ vækst i de år, som i tabel 2 viser positiv realvækst.

Økonomioplysninger, uanset om der er tale om løbende eller faste priser, kan ofte være vanskelige at gennemskue, fordi aggregeringen kaster et slør over de underliggende størrelser. For at få et indblik i en vigtig del af faktorstrukturen viser figur 2 udviklingen i antal heltidsbeskæftigede på de somatiske sygehuse. I den betragtede periode er antal heltidsbeskæftigede forøget med omkring 25.000, eller næsten en 50 procents forøgelse i forhold til udgangsåret. Det karakteristiske for udviklingsforløbet er, at den relative fordeling af personalet har ændret sig - om den underliggende produktionsteknologi virkeligheden har ændret sig tilsvarende er en anden sag. Der er således relativt flere læger, en udvikling der allerede var igang før overenskomsten med yngre læger i 1981, hvor der skete en radikal omlægning, således at en del overarbejdstimer konverteret til stillinger, hvilket delvist forklarer den kraftige stigning efter 1980. Hertil kommer, fælles for alle faggrupper, at bl.a. arbejdsmiljølovens såkaldte timers regel blev indført tidligt i firserne. Det skal nævnes, at det ville være ønskeligt en statistik, der viste timeforbruget, frem for antal heltidsstillinger, idet overarbejdstimer eksempelvis ikke er medtaget i opgørelsen i figur 2.

Såvel de samlede reale ressourcerammer som personalet er vokset støt i flere år. Dernæst
sig spørgsmålet, om aktiviteten er forøget tilsvarende. Dette er belyst i figur

Det fremgår, at det samlede antal udskrivninger (tælleenheden i sygehusstatistikken)er
støt i perioden, således at der i 1985 var omkring 1 mill, udskrivninger,
dækkende over omkring 650.000 personer, dvs. ca. en trediedel af udskrivningerne er

genindlæggelser. Modsat en ofte fremsat påstand synes genindlæggelsesandelen at være nogenlunde konstant, dvs. den faldende gennemsnitlige liggetid, fra 11 dage i 1974 til 8,5 dage i 1985, synes ikke at medføre flere genindlæggelser. Stigningen dækker således over, at der indlægges flere personer. De indlægges i færre senge, muliggjort af den faldende gennemsnitlige liggetid. Der er i de sidste år sket en betragtelig stigning i den ambulante aktivitet, hvilket utvivlsomt hænger sammen med, at den faldende gennemsnitlige liggetid kun har været mulig, fordi der udføres for- og efterundersøgelseri

Som forklaring på det stigende ressourceforbrug anføres ofte, at der er tale om 'tunge' patienter, som i økonomisk henseende må tages som udtryk for, at produktmix har ændret sig, og ressourcemæssigt nødvendiggør mere personale. Det er vanskeligt at operationalisere begrebet 'tunge (pleje)patienter'. Uden at gå ind i en lang diskussion kan det dog konstateres, at der normalt er enighed om, at tyngden øges med alderen. Af tabel 3 fremgår udviklingen i andelen af over 64-årige på de somatiske sygehuse i 1978 og 1984.

Det fremgår af tabellen, at andelen af udskrivninger og sengedage, der går til ldregruppenhar
stigende, og målt i procentpoint stærkere end andelen af gruppen
i befolkningen. Det fremgår også, at stigningen har været stærkest blandt kvinderne,

og, hvilket ikke fremgår af tabellen, stærkest stigende blandt de ældste kvinder. Såfremtman at denne ældregruppe er tungere end andre patienter, betyder det, at man med en vis forsigtighed kan konstatere, at en del afvæksten i ressourcerne skyldes'denne i alders- og tyngdesammensætningen blandt patienterne. Vurdereti til ændringerne i personalesammensætningen på sygehusene er det imidlertid næppe dette, der har nødvendiggjort den relative forøgelse af antal læger, snarere skulle det have nødvendiggjort relativt mere plejepersonale.

Sammenfattende kan man sige, at der tegner sig et billede af en struktur i sundhedsvæsenet, synes at gå imod den udvikling, som er ønsket vurderet ud fra foreliggende betænkninger og rapporter. En struktur, der i stedet for at medføre en mere dominerende aggressiv primær sundhedssektor samt mere forebyggelse og et sygehusvæsen, ikke skulle udvides relativt, har udviklet sig i næsten den stik modsatte retning. er ikke plads her til at diskutere forklaringerne herpå, men en undersøgelse og klarlægning af mekanismerne bag denne strukturudvikling ville utvivlsomt forklare væsentlig del af den misfornøjelse mange udtrykker overfor sundhedsvæsenet. kommer, at en klargøring af problemer med strukturen herved kunne adskilles problemer med komponenter i strukturen, fx driftsforholdene på sygehusene. er ikke tvivl om, at utilfredshed med den strukturelle udvikling har medført en udefineret og vag utilfredshed specielt med sygehusene, og måske überettiget med sygehusenes driftsforhold. Man kan godt have velfungerende sygehuse og samtidig være utilfreds med, at de tilsyneladende kommer til at dominere mere og mere, men såfremt ikke holdes adskilt, kan det meget let blive en diffus utilfredshed. Det er det velkendte problem, om der arbejdes godt med en sag, contra spørgsmålet om der arbejdes med den rigtige sag.

Der er naturligvis også sammenhæng mellem struktur og komponenter i strukturen. Såfremt eksempelvis sygehusene fungerer inoptimalt, eksempelvis affødt af en uheldig udvikling i sammensætningen af personalegrupper, kan det medføre, at de ressourcemæssigt have tilført relativt flere ressourcer for at udføre blot de samme opgaver som hidtil, hvorved de i en situation med stramme økonomiske rammer, vil komme til at dominere relativt mere. Herved er vi fremme ved spørgsmålet om sygehusenes produktivitet.

Produktiviteten på sygehusene

Produktivitet har været diskuteret med stor iver i de senere år dels i relation til den offentlige sektor i almindelighed dels i relation til sygehusvæsenet, (Indenrigsministeriet 1986; Gunst et al. 1984; Mikkelsen et al. 1982; Larsen og Smitt 1982). Det er en diskussion som ikke blot er dansk, (Rasjonaliseringsdirektoratet 1981; Finansdepartementet 1985). Desværre synes der ikke at have været nogen sammenhæng mellem diskussionens intensitet og metodegrundlaget for produktivitetsmåling, fagligt produktivitetsmålinger osv.

I prioriteringsudvalgets betænkning fremhævedes det, at problemerne omkring produktivitetsmåling var afklaret; i produktivitetsudvalgets betænkning anførtes, at der ikke var de helt store problemer, medens man i indenrigsministeriets nylige rapport om standardomkostninger og produktivitet for en række somatiske sygehuse konstaterede for at udvikle en helt ny metode, idet man anførte, at ministeriet havde orienteret sig om de målemetoder, der har været forsøgt anvendt i Danmark og i andre lande. Ingen af de metoder, ministeriet på den måde stiftede bekendtskab med, forekom som grundlag for et praktisk og enkelt mål, blev der anført. I rapporten imidlertid ikke nogen litteraturgennemgang, og det er derfor uklart, hvilke metoder der refereres til. Konklusionen kan imidlertid undre i lyset af det arbejde, der tidligt blev gjort omkring produktivitetsmåling i England, (Feldstein 1968), metoder der blev arbejdet videre med i Danmark, (Aarby 1974; Torup 1979), i USA (Feldstein og Schuttinga 1977) og i Australien (Nicholson 1983) for at nævne en række eksempler, ligesom de senere års udvikling inden for multiproduktomkostningsfunktioner, (Cowing og Holtmann 1983, Conrad og Strauss 1983), production frontier estimation (Førsund et. al. 1980) og endelig arbejdet med en metode baseret på lineær programmering, envelopment analyse, DEA, (Cooper et al. 1978; Sherman 1984; Bankeret al. 1986), og andre metoder baseret på anvendelse af lineær programmering, (Färe et al. 1985).

Som det er fremgået, findes der en righoldig litteratur vedrørende produktivitet i den sundhedsøkonomiske og operationsanalytiske litteratur. Det er relativt operationelle metoder, således at de ikke kan afvises baseret på, at det er akademisk tankespind. Det er derfor beklageligt, at disse metoder ikke har været inddraget i den danske debat.

Når der tales om produktivitet, er det hensigtsmæssigt at skelne klart mellem fem spørgsmål: (a) Hvorfor interessere sig for produktivitetsmåling? (b) Teori om produktivitet definition af produktivitetsmål, (»teori«), (c) Beregning/estimation af produktivitet, (d) tolkning af resultaterne og (e) produktivitetsfremmende foranstaltninger.

Ovenfor er en del af svaret på det første spørgsmål allerede berørt: Med snævrere
økonomiske rammer bliver man mere interesseret i, om ressourceudnyttelsen er efficient.Hvis

cient.Hvisikke er der en potentiel mulighed for at skaffe rum til nye aktiviteter ved forskelligeformer
rationalisering. Hertil kommer en generel tendens i tiden til at antage,at
institutioner er inefficiente.

Spørgsmål (b) vedrører det teoretiske grundlag for produktivitetsstudier. Det naturlige burde være produktions- og omkostningsteorien, som giver et veldefineret velundersøgt fundament for arbejdet med produktivitet. I dansk sammenhæng dette imidlertid kun været erkendt i begrænset sammenhæng, dog udgør Torups en undtagelse herfra, (1979). Det er velkendt, at der bør være nær sammenhæng det teoretiske udgangspunkt og de empiriske metoder, der benyttes ved estimationen af de forskellige produktivitetsindeks, dvs. økonometriske metoder, såfremt der anvendes en stokastisk formulering eller lineær programmering, såfremt der er tale om en deterministisk situation. På metodesiden, spørgsmål (c), kan der skelnes den intuitive »brøkmetode«, hvor man ser på forholdet mellem output og input, fx antal udskrivninger sat i forhold til antal læger, altså typisk et partielt produktivitetsudtryk, substitutionsovervejelser er udelukket, økonometriske metoder af omkostnings- eller transformationsfunktioner) og metoder baseret på lineær programmering, fx DEA.

Forudsætningen for at kunne give klare tolkninger er, at der er tale om beregninger
baseret på en veldefineret teori og en forståelse af data og datakvalitet.

Først når der er givet en klar tolkning af de fremkomne produktivitetsindeks har det
mening at tage fat på det sidste spørgsmål: Produktivitetsfremmende foranstaltninger.

Eksempler på produktivitetsmålinger

Som et typisk eksempel på anvendelse af brøkmetoden kan betragtes tabel 4, som er taget fra produktivitetsudvalgets betænkning. Samtidig viser tabellen den ene dimension produktivitetsmålinger, udviklingen over tid, i modsætning til sammenligninger sygehuse. I produktivitetsudvalgets betænkning betjente man sig kun af sammenligninger over tid.

Tolkningen vanskeliggøres af, at man næppe kan antage, at der er tale om det samme produktmix over den betragtede periode. Ud fra normale kriterier vil man tolke tallene således, at produktiviteten er faldet vurderet ved antal udskrivninger og sengedage per beskæftiget, medens den er steget for den ambulante virksomheds vedkommende. Det har imidlertid næppe megen mening at tale om udskrivninger per læge, da lægen jo ikke alene forestår produktionen, og man kunne hævde (sandsynligvis urealistisk her), at faktorsammensætningen havde ændret sig fra 1970 til 1984, således at man i 1984 faktisk anvender den optimale teknologi. Afgørende er, at man hurtigt løber ind i tolkningsproblemer, muligheden for at finde produktivitetsudtryk som kombinerer inputs og outputs ikke er mulig på dette område.

Som et eksempel på anvendelse af økonometriske metoder kan betragtes rapporten fra indenrigsministeriet (1986), vedrørende produktiviteten på de somatiske sygehuse. Baseret på en multiprodukt omkostningsfunktion, der dog har en meget uklar relation til teorien om multiprodukt omkostningsfunktioner og heller ikke estimeres i overensstemmelse de dertil relaterede økonometriske procedurer, se (Cowing et al. 1983a), blev der ud fra residualerne dannet et produktivitetsindeks standardiseret omkring 100, således at sygehuse med værdier under 100 var mindre produktive end sygehuse med værdier over 100. Som afhængig variabel anvendtes de samlede nettodriftsudgifter som uafhængige variable indgik bl.a. 6 outputkategorier. Der er ikke tvivl om, at den generelle idé om at anvende en multiprodukt omkostningsfunktion er et stort fremskridt i forbindelse med produktivitetsmålinger.

Endelig skal ideen i DEA analyse illustreres. Der betragtes det simplest mulige tilfælde:
produkt og to produktionsfaktorer, se tabel 5.

Det fremgår, at der produceres lige meget, men under anvendelse af forskellige
mængder af produktionsfaktorerne arbejdstimer og materialer.

Data for de fem produktionsenheder indplottes i figur 4, hvoraf det fremgår, at der kan indtegnes en isoquant udspændt mellem V3, V 4 og V5. Vi har her indtegnet en best practice isoquant, i modsætning til den teoretiske ingeniørpraksis isoquant, der indgår i lærebøgerne. I forhold til denne best practice isoquant fremgår det umiddelbart,at og V2 er inefficiente, dvs. de kunne producere det samme som de tre enheder på isoquanten men under anvendelse af mindre input. Et produktivitetsudtryk kunne defineres, jfr. hvad Farrel gjorde i sin pionerartikel fra 1957, ved at betragte liniestykket fra origo ud til de inefficiente virksomheder og definere et produktivitetsindeks som

forholdet mellem liniestykket OE/OVi (i = 1,2), der vil have værdien 1 for enheder på isoquanten og være mindre end 1 for enheder ovenfor isoquanten. Det fremgår også, at graden af inefficiens for V2 er defineret i forhold til liniestykket mellem V3 og V4, hvorfor man kan sige, at disse to produktionsenheder udgør det efficiente referencesæt for V2.

Det er muligt at benytte en variant af lineær programmering til det beregningsarbejde, er skitseret ovenfor. Der er ikke tale om større problemer, end at de med lethed beregnes på en personlig computer. Resultatet af en sådan beregning fremgår af tabel 6.

I forhold til figuren er der nu sket en kvantificering af produktivitetsudtrykket. Tallet
kan udtrykkes på den måde, at det er muligt for VI at producere det samme
som V4 og V5 ved hjælp af kun 85,7% af de produktionsfaktorer, som bruges nu.

Det er kun muligt at antyde grundideen i DEA. Der er blevet arbejdet intenst med metoden i de senere år, og der er næppe tvivl om, at den vil vinde indpas i mange sammenhænge, efter at det er lykkedes at løse problemerne forbundet med skalaafkast. er nu muligt ved hjælp af DEA at arbejde med teknologier som har aftagende, eller stigende skalaafkast. Det har ligeledes vist sig, at metoden er velegnet dialoginstrument, dvs. med udgangspunkt i beregningerne fra den lineære programmeringsløsning kan man ofte få en frugtbar dialog med ledelsen i institutioner med henblik på at identificere mulige kilder til inefficiens.

Litteratur

Aarby, Peter. 1974. Effektivitetsvurdering af
sygehuse. København.

Banker, Rajiv, D., Conrad., Robert F. og Strauss, Robert P. 1986. A Comparative Application of Data Envelopment Analysis translog methods: an illustrative study of hospital production, Management 32 (1): 30-44.

Charnes, A., Cooper, W.W. og Rhodes, E. 1978. Measuring the efficiency of decision making units, European Journal of Operational 2: 429-44.

Conrad, Robert F. and Robert P. Strauss, 1983. A multiple-output-multiple-input model of the hospital industry in North Carolina, Applied Economics 15: 341-352.

Cowing, T.G. and Holtmann, A.G. 1983. The multiproduct short-run hospital cost function: evidence and policy implications cross section data, Southern Economic Journal 49: 637-653.

Cowing, T.G., Holtmann, A.G. and Powers, S. 1983a. Hospital cost analysis: a survey and evaluation of recent studies, p. 257-304 i Scheffler, Richard M. og Rossiter, Louis F. (red.), 1983, Advances in health economics

and health services research. Greenwich,
Connecticut.

Dich, J.S. 1970. Administrative og økonomiske
i socialpolitikken, Socialt
Tidsskrift 34.

Farrell, M.J. 1957. The measurement of productive
Journal of the Royal
Statistical Society 120, part 3: 253-290.

Feldstein, Martin og Schuttinga, J. 1977.
for Health Service Efficiency. Amsterdam.

Feldstein, Martin D. og Schuttinga, J. 1977.
Hospital costs in Massachusetts: A methodological
Inquiry 14: 22-32.

Finansministeriet. 1986. Budgetredegørelse
1986. København.

Finansdepartementet. 1983. Produktivitet i
privat och offentligt tandvård. Ds Fi
1983:27, Liber Förlag.

Finansdepartementet. 1985. Produktions-, kostnads- produktivitetsutveckling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960-1980, Ds Fi 1985:3, Liber Förlag Stockholm.

Frandsen, Johannes. 1956. Sundhedsvæsenets
organisation I, Nordisk Medicin 5: 14-19.

Fare, Rolf, Grosskopf, Shawna, Lovell, Knox
C.A. 1985. The measurement of efficiency
of production. Boston.

Førsund, Finn R., Lovell, Knox C.A., Schmidt, Peter. 1980. A survey of frontier production functions and of their relationship efficiency measurements. Journal of Economics 13: 5-25.

Gunst, Jens et al. 1984. Offentlig service, effektivitet
produktivitet. København.

Indenrigsministeriet, 1968. Statens refusioner
af kommunernes udgifter. Betænkning nr.
471, København.

Indenrigsministeriet. 1977. Prioritering i sundhedsvæsenet. Betænkning fra sundhedsprioriteringsudvalget. nr. 809, København.

Indenrigsministeriet. 1979. Redegørelse om
Rigshospitalets økonomiske forhold m.m.
Betænkning nr. 891, København.

Indenrigsministeriet og sundhedsstyrelsen. 1980. De kommunale sygehuse 1978-1983, budgetsammenligninger, tekst og tabelbilag,

Indenrigsministeriet og sundhedsstyrelsen. 1983. Sygehusvæsenet 1978-1992. Tekst og bilagshæfte. Planredegørelse 1983, København.

Indenrigsministeriet og sundhedsstyrelsen.
1984. Sygehusvæsenet 1982-1987. Sektorredegørelse
København.

Indenrigsministeriet. 1984. Sygehusenes organisation
økonomi. København.

Indenrigsministeriet. 1985a. Samordning i
Sundhedsvæsenet. Betænkning nr. 1044.
København.

Indenrigsministeriet. 1985b. Samordningsudvalget sundhedsvæsenet: Appendix B til betænkning nr. 1004: Den sociale og sundhedsmæssige indsats over for ældre. København.

Indenrigsministeriet. 1986a. Standardomkostninger
produktivitet for 96 somatiske
København.

Indenrigsministeriet. 1986b. Praksissektorens
organisation. Betænkning nr. 1080. København.

Kjeldsen, Kjeld og Pedersen, Ole H. 1978. Pri-

mærkommunernes forbrug af sygehusydelser.

Komiteen til undersøgelse af den danske befolknings 1958. Sygehusundersøgelsen Danmark - en statistisk af belægningsforholdene på medicinsk-kirurgiske sygehuse i 1952-53 og 1930. København.

Larsen, Anders og Smitt, Dan A., red. 1982.
Effektivitet i det offentlige. København.

MEFA (Foreningen af danske medicinfabrikker). 20 års Sundhedspolitik, særnummer Medicinsk Forum, december 1980.

MEFA. 1985. Tal og Data. Medicin og sundhedsvæsen.

Mikkelsen, Palle, Steenstrup, Jens Erik, Larsen, et al. 1982. Offentlig produktion, og effektivitet. København.

Nicholson, Colin. 1983. Measurement of hospital p. 230-276 i Tatchell, P.M. (red.) 1983. Economics and Health 1982. Canberra.

OECD. 1985. Measuring Health Care 1960-83.

Perspektivplanlægning 1970-1985. København

PPII, Perspektivplan-redegørelse 1972-1987.
København 1983.

Rigsrevisionen. 1986. Beretning til statsrevisorerne en undersøgelse af omkostningerne produktiviteten på Rigshospitalet.

Sherman, David H. 1984. Hospital Efficiency
Measurement and Evaluation. Medical
Care 21 (10): 922-938.

Socialministeriet. 1981. Rapport om finansiering.
nr. 940. København.

Sundhedsstyrelsen. 1985. Tiårs-oversigt for
sundhedsvæsenet 1973-82. Statistiske
oversigter IV:1, 1985, København.

Sundhedsstyrelsen. 1986. Forbruget af somatiske
1984. Sygehusstatistik
11:29:1986. København.

Statens rasjonaliseringsdirektorat. 1981. Produktivitetsmåling
sykehus. Rd. rapport
1981:17, Oslo.

Thomsen, Carsten K. 1985. En empirisk model
kommunernes sygehusforbrug. Nationaløkonomisk
123: 77-93.

Torup, Jens. 1979. Måling og vurdering af hospitalers Upubliceret rapport, Institut for Offentlig Økonomi og Politik, Odense Universitet, Odense.