Resumé

På basis af et 'skrivebordsstudie' af international litteratur og nyere empiriske studier uddrages overordnede konklusioner om sygehusvæsenets ledelsesmæssige kontekst, ledelsesmæssige opgaver og kompetenceudvikling. Den ledelsesmæssige kontekst karakteriseres som politiseret og under transformation, præget af professionelle (subjkulturer og institutionaliseret ledelsespraksis, og særdeles situationsafhængig.

Den ledelsesmæssige opgave er grundlæggende skabelsen af nye lederroller med vægt på håndtering af dilemmaer og usikkerhed samt medvirken til organisatorisk transformation. Et andet hovedelement er at skabe mening i forhold til komplekse omgivelseskrav, og at oversætte og hygge bro mellemforskellige (sub)kulturer.

Sygehusvoesenets behov for at uduikle et nyt
ledelsessystem loses pa denne bagqrund nceppe
ved import af modeller eller ledere fra andre
sektorer, men ved at opbygge nye institutioner
omkring ledelse i en meget specie! feontekst. I
den forbindelse er det wdvendigt at gentcenke
lederuduifeling i /orhold til flere vcesentlige
dimensioned

Indledning: 30 års diskussion af ledelse - og den aktuelle

"Ledelse" blev sat på sygehusvæsenets
dagsorden så langt tilbage som i 70'erne -
efterfølgende Perspektivplan ll's (1973)
påvisning af sygehusvæsenets stigende ressourceforbrug.
Temaet blev med den første
sygehuskommission givet fornyet aktualitet
med betænkningens diskussion af fire forskellige
modeller for modernisering af
sygehusets ledelse (Indenrigsministeriets
Produktivitetsudvalg, 1984). Disse havde
som gennemgående tema etablering af en
samlende sygehusledelse, eller med andre
ord en transformation af sygehuset fra en
"arena" til en "organisation". Gennem det
efterfølgende årti blev trojkaledelsen adopteret
som den danske standardmodel for
sygehusledelse (se Bentsen 1996; Pallesen &

Pedersen, 1995), og fælles afdelingsledelser omfattende en administrerende overlæge og en oversygeplejerske indført fra begyndelsen af 1990'erne (Jespersen, Nielsen & Sognstrup, 2000).

Ledelse var ligeledes et væsentligt tema i
den indenrigsministerielle betænkning
"Amtskommunalt udgiftspres og styringsmuligheder"
(1987). Her pegedes specielt på
problemstillinger knyttet til den lægelige
ledelsesstruktur. Ud over fraværet af det
entydige hierarki, som ellers er den dominerende
tradition inden for den offentlige
sektor, blev som hovedproblemer fremhævet
de administrerende overlægers
manglende specielle kompetencer i forhold
til andre overlæger, den manglende ledel-

sesmæssige kompetence vedrørende ressourcer
og økonomi på afdelingsniveau,
udvælgelse af lægechefer udelukkende på
basis af faglige meriter, og behovet for
uddannelse af overlæger i ledelse og administration
(ibid: 48-49; 95-98;116-

Med sygehuskommission II og under indtryk
af den "New Public Management"
reformbevægelse, der siden den sidste del
af 80erne har sat den offentlige sektor
under pres, kom ledelse atter i fokus. I
kommissionsbetænkningen "Udfordringer i
Sygehusvæsenet" (1997) anbefales, at trojkaledelsen
afløses af en entydig sygehusledelse.
Med andre ord ønskes en forenkling
af det komplekse ledelsessystem, der er
udviklet inden for sygehusvæsenet. Et problem
med 'entydig ledelse' er imidlertid, at
det ikke er særligt præcist, men både kan
associere til mere klassisk, administrativ
organisationsteori og referere til flere forskellige
tankesæt under NPM's rummelige
samlebetegnelse. Klausen (2001: 45-46)
nævner således principal-agent-relationer,
professionel entreprenøragtig ledelse, ledelse
med stort L og strategiske ledergrupper
som eksempler på NPM's ledelsesmæssige
anbefalinger.

I de seneste års intense diskussioner af
ledelsesmæssige spørgsmål har lægerne
som faggruppe i stort omfang taget initiativet
og bidraget kraftigt til at oversætte
"entydig ledelse" til "lægelig ledelse" (se
Jespersen, Nielsen & Sognstrup, 2000).
Denne oversættelse er imidlertid kun én af
mange mulige og behøver ikke nødvendigvis
at løse de problemer, som blandt andre
den seneste sygehuskommission rejste.
Forslag til ledelsesmodeller er ikke alene
forsøg på at udtænke hensigtsmæssige
midler i forhold til sygehusvæsenets overordnede
samfundsopgaver, men også
udtryk for fagprofessionelle profileringer og
domænekampe.

Samtidig har Dansk Medicinsk Selskabs (1998) og Sundhedsstyrelsens (1998) lancering af konceptet "funktionsbærende enheder" - der er inspireret af både Produktivitetsudvalgets (1984) og Sygehuskommissionens nens(1997) efterlysning af et bedre grundlag for specialeplanlægningen - sat spørgsmålstegn ved sygehuse som sygehusvæsenets organisatoriske hovedkomponenter (se Borum, 2000). Funktionsbærende enheder betoner et specialeforankret, på tværs af sygehuse fungerende samarbejde under lægefaglig ledelse. De udfordrer i princippet de traditionelle sygehusledelser og har i nogle amter - herunder Vestsjælland og Ringkøbing - ført til etablering af centre og centerledelser på tværs af sygehuse og en kraftig redefinition af sygehusledelserne. Efter en begrænset levetid som standardmodeller' både trojkaledelsesmodellen og den fælles afdelingsledelse nu at være ved at blive forladt eller modificeret.

'Ledelse' er således et centralt tema i en
periode præget af ændringspres og opbrud
på både felt- og organisationsniveau - og en
samtidig kamp om kontrollen med sygehusfeltet
og sygehusene. To ekstreme synspunkter
er sat i spil og driver debatterne:
New Public Management bevægelsens idéer
om markedsgørelse og hierarkisering og
kerneprofessionens argumentation for en
sundhedsfaglig og specialebaseret ledelse.

Artiklens spørgsmål og metode

På denne baggrund bliver det væsentligt at se nærmere på, hvad vi ved om den kontekst, der forventes at blive udøvet ledelse i, hvilke ledelsesmæssige opgaver der er behov for at løse, hvilke opfattelser og erfaringer, der er med ledelse i sygehusvæsenet, og hvilke normative konklusioner, der kan udledes på basis heraf.

Konteksten er vigtig. Der er tale om ledelse i et felt, der er institutionaliseret, har en høj grad af professionalisering, men gennem de seneste årtier er kommet under stigende pres og er blevet genstand for adskillige forsøg på reorganisering (se Borum, 1999).

Ledelsesfunktioner inden for et felt med
disse kendetegn kan rumme specielle
udfordringer, som ikke alene kan løses på
basis af erfaringer fra virksomheder inden
for andre typer af felter. Men det er heller

ikke givet, at svaret på de specielle kendetegn og udfordringer er at besætte lederposter med aktører, der tilhører feltets dominerende profession. Hvilke erfaringer kan der uddrages af tendensen til at besætte nye lederposter med læger?

Endelig - og specielt i forhold til et felt,
der tillægger uddannelse en helt central
placering - er det vigtigt at overveje implikationer
for uddannelse af ledere og ledede.
Inden for et felt, der er baseret på
uddannelse og socialisering af aktører via
langvarige uddannelsesforløb, kræver institutionel
forandring ændringer inden for
uddannelsessystemet.

Disse spørgsmål søges i denne artikel besvaret gennem et skrivebordsstudie af skandinaviske og angelsaksiske publikationer om ledelse inden for sygehusvæsenet, der er identificeret ved hjælp af

1) Referencelister fra projekterne ved FLOS
(Forskningscenter for Ledelse og
Organisation i Sygehusvæsenet), suppleret
med en systematisk søgning via
Handelshøjskolen i Københavns Hermes-database.

2) En systematisk søgning i de væsentligste
relevante internationale databaser
(ABI/inform, Emerald Library, General
Business File International, Science
Direct-Elsevir, Hermes, Bibliotek.dk) over
monografier og artikler om ledelse inden
for sygehusvæsenet. Denne omfattende
litteratursøgning er foretaget af stud.
mere. Anne-Mette Krifa med assistance
fra Handelshøjskolen i Københavns bibliotek.
Søgningen blev ud fra praktiske
overvejelser begrænset til at omfatte
årene 1997-2001 inklusive, da det specielt
er nyere analyser af ledelse i et sygehusvæsen
under transformation, der har
interesse. Ud fra en normal "produktionscyklus"
for videnskabelige artikler
vil denne afgrænsning indfange bidrag,
der er baseret på data tilbage til den
første halvdel af 1990'erne.

Der er søgt med generelle emneord, der
ikke på forhånd har udelukket andre faggrupper
end lægerne:

- Health care
- Management
- Hospital

- New public management
- Clinic(al)

- Organizational change

Stort set alle de identificerede publikationer viste sig at behandle ledelsesproblematikken som tset forbundet med laegegruppen. Den foreliggende litteratur synes saledes - ikke overraskende - at bekraefte en opfattelse af sygehuset som domineret af laegeprofessionen, hvilket understottes af at nyskabte ledelsespositioner enten typisk besaettes med laeger eller giver anledning til konflikter i forhold til laegegruppen.

Søgningen identificerede mere end 2000
artikler, hvoraf langt de fleste ud fra titlerne
kunne frasorteres som irrelevante. De
resterende 188 publikationers abstracts er
gennemlæst. På basis heraf kunne et stort
antal publikationer frasorteres som irrelevante
- f.eks. fordi de omhandlede specifikke
metoder såsom TQM (Total Quality
Management). Resten er blevet gennemlæst,
hvilket resulterede i endnu en kraftig
frasortering. Dette må ses i sammenhæng
med både de valgte brede søgeord og publikationernes
heterogenitet. Debatindlæg,
editorials og mere konsulentprægede normative
bidrag er blevet frasorteret. Af de
resterende 62 relevante artikler er kun de
mest centrale opført som referencer til
denne tekst. Der er i et begrænset omfang
foretaget en litteratursøgning via disse centrale
artiklers referencer.

På basis af gentagne gennemlæsninger af de udvalgte publikationer er udledt de hovedtemaer vedrørende sygehusledelse, der udgør denne artikels hovedstruktur. Under denne analyse er frasorteret temaer, der synes meget bundet til en specifik national

Den ledelsesmæssige kontekst

Politisering og transformation

Publikationerne opfatter grundlaeggende
den kontekst, hvori ledelse skal udoves,
som bade politiseret og under transformation.
Politikken kommer til udtryk bade pa
nationalt-, regionalt- og sygehusniveau (se
Bentsen et al, 1999), og gennemsyrer ogsa
de efterfolgende hovedtemaer. Det pres
som NPM (New Public Management) inspirerede
reformer udover tildeles en vigtig
rolle i bade den angelsaksiske og den skandinaviske
litteratur (se Ferlie et al, 1996;
Bentsen et al, 1999). Flere af analyserne
argumenterer ud fra en grundfigur, hvor
der ikke blot er tale om reaktion i forhold
til et ydre pres, men et "mode" mellem forskellige
drivkraefter og rationaler/logikker
(Bentsen et al, 1999; Sahlin-Andersson,
1995; Ostergreen & Sahlin-Andersson,
1998).

De igangværende rekombinationer af det overordnede regime for styring af sygehusvæsenet omfatter som væsentlige elementer styrkelse af både markedsmekanismer og det ledelsesmæssige hierarki (Ferlie et al, 1996; Bentsen et al, 1999). Men dette er ikke marginale ændringer, men en mere fundamental ændring af den arketypiske sygehusorganisation og en transformation af det professionelle bureaukrati til en ny kvasi-markeds arketype (Kitchener, 1999). En sådan indebærer, at der gennem oftest langvarige og konfliktfyldte ndringsprocesser en ny grundlæggende forestillingsramme omkring organisationens formål, organiseringsprincipper og evalueringskriterier. Men der kan under transformationsprocessen i længere perioder eksistere konkurrerende forestillingsrammer, der bakkes op af forskellige grupperinger. En transformationsproces kan ikke forventes at have noget lineært forløb, men vil kunne svinge frem og tilbage og som resultat have såvel hybrider som mere markante paradigmeskift (Powell, Brock & Hinings, 1999).

De nye forestillingsrammer om sygehusorganisation
og -ledelse giver disse år betydelige
deligebrydninger i forhold til lægegruppens
klan-regime (Mueller, Howorth &
Harvey, 2000), og anfægter både lægegruppens
kontrol over udvælgelsesprocesser og
-kriterier for deres ledere. Klan anvendes
her i Ouchi's (1980) betydning som et alternativt
regime til marked og hierarki, baseret
på stærke, fælles værdier og traditioner,
omhyggelig udvælgelse og socialisering af
medlemmerne og høj grad af tillid internt i
klanen.

Når dette kombineres med at ledelsespraksis og generelle forestillinger om ledelse samtidig er under opbrud, kommer forandring til at fremstå som eneste konstant for de kommende år(tier)s ledere inden for sygehusvæsenet (McConnell, 2000).

Professionelle (sub)kulturer og institutionaliseret ledelsespraksis

Lægekulturen anses gennemgående for at stille specielle udfordringer til og forhindringer for udviklingen af ledere. Guthrie (1999:2) formulerer disse i fire præmisser

1. Ledelse af læger er unik pga. de sociale
og kulturelle forskelle mellem læger.

2. Lægelige ledere møder unikke barrierer for succes i rollen som ledere af andre læger pga. lægers professionelle selektion, socialisering og træning.

3. Trods udfordringerne i at udvikle lægelig ledelse, eksisterer der megen uudnyttet og uudviklet lægelig ledelsestalent inden for sundhedsvæsenet.

4. Deter muligt for den enkelte institution at tage overkommelige skridt hen imod udvikling af den lægelige ledelses kvalitet.

Det første punkt peger i retning af den
lægelige profession som opsplittet i subkulturer
i form af mindre samfund af praktikere
og forskere inden for specialiserede
områder. Disse subkulturer, der er knyttet
til forskellige medicinske "teknologier" kan
være i konkurrence om ressourcer og prestige
og kun finde sammen i løse koalitioner
omkring fælles problemer i forhold til

regulerende myndigheder, politikere m. fl. (cf Borum, 2000; Scott et al, 2000). Forskellige behandlingsteknologier (f. eks. kirurgi, intern medicin og psykiatri) giver basis for forskellige ledelses- og samarbejdskulturer.

Den professionelle udvælgelse, socialisering og træning af læger synes at fremme udviklingen af uafhængige, konkurrenceorienterede individer, som er orienteret mod selvstændig beslutningstagen og handling i forhold til patienter. Individualisme og

manglende interesse for kollektiv, organisatorisk handling og ringe interesse for løsning af organisatoriske problemer, synes at være en sideeffekt (Guthrie, 1999; Linden & Birk Madsen, 2000).

I flere analyser (se Fitzgerald & Ferlie, 2000; Ørbeck, 1999; Ostergren & Sahlin-Andersson, 1999) påpeges, at ekstern udvælgelse af ledere på baggrund af kriterier, som bryder med de traditionelle for forfremmelse af læger til ledere af specialer, er problematisk i forhold til kollegerne (klanen).

"Der er en spænding mellem professionelt at repræsentere kollegaer og at lede dem" (Buchanan et al, 1997:133). Gatrell & White (1997) rapporterer en 30:70 fordeling mellem læger, der er positive respektive negative i forhold til ledelse. De relationer mellem lederen og kollegerne, som synes specielt kritiske, er

Distance til fudelukkelse af det kollegiale
fællesskab.

Nødvendigheden af at bevare troværdighed
og reputation i forhold til kolleger
gennem klinisk arbejde, hvilket resulterer
i "deltidsledelse" som den dominerende
løsningsmodel, med en tilbøjelighed til at
klinisk arbejde kommer til at fylde for
meget

Vanskeligheder med at håndtere relationerne til andre overlæger og professorer, der repræsenterer den traditionelle lægekulturs lederudvælgelse og lederfigurer.

Men lederne skal ikke blot fungere i forhold
til de lægelige subkulturer og lede kolleger,
men også lede andre faggrupper. De skal

kunne bygge bro og oversætte mellem andre fora og kulturer, der repræsenterer de økonomiske, markedsmæssige og patientforankrede interesser. Fitzgerald & Ferlie (2000) taler om fremkomsten af nye "lederhybrider".

Situationsafhængighed: organisatorisk niveau, enhedsstørrelse, alder, speciale og person

Ledelse inden for sygehusverdenen foregår på flere forskellige niveauer: amts-, sygehus-, center-, klinik - og afdelingsniveau, hvortil på det seneste er kommet ledelse af tværgående funktionsbærende enheder. De tre førstnævnte niveauer har en vis afstand til speciale flæge-kulturerne. Det er i forhold til disse niveauer, idéen om ledelse som en generaliseret, af sygehusets kerneopgaver uafhængig funktion er stærkest. Men indtil videre indarbejder stort set alle ledelsesmodeller også den lægelige dimension på sygehus- og centerniveau (med USA som eneste undtagelse) i form af lægelige direktører (medical directors). På bestyrelsesniveau gives fra England eksempler på, at reformer kun får organisatorisk gennemslag, hvis den lægelige professions synspunkter imødekommes (Ferlie et al, 1996; Mueller et al, 2000).

Storrelse er en anden vigtig kilde til variation.
Som eksempel paviser Jespersen et al
(2000) hvordan ledelse af sma-, mellemstore
- og centralsygehuse er vidt forskellige
opgaver. Engelske analyser (Ferlie et al,
1996; Fitzgerald & Ferlie, 2000; Mueller et al,
2000) peger endvidere pa variationer mellem
"clinical directorates" (centre) afhaengigt
af storrelse og specialer, og mellem
counties (amter). Buchanan et al (1997)
referer at "clinical directorates" modellen
forekommer i syv forskellige varianter.
Samme type af position kan saledes daekke
over meget varierende roller, ansvar og
relationer.

Nye lederpositioner skabes som følge af en generel tendens til gruppering af tidligereuafhængige specialiserede enheder i "clinicaldirectorates" (Ferlie et al, 1996; Fitzgerald&

gerald&Ferlie, 2000), centre og klinikker
(Borum & Bentsen, 1999; Ørbeck, 2000;
Ericson, 2001). Der er tale om enheder af
meget varierende størrelse og med forskelligartedeledelsesmæssige
udfordringer, der
imidlertid som fællestræk arbejder med lægefagligtuddannede
personer som direktørereller
chefer, bistået af ledere eller støttestabemed
sygeplejefaglig - og økonomisk f
administrativ baggrund. Disse nye roller
stiller imidlertid nye krav (se Schlian, 1998),
der skal fortolkes. De kan ikke udelukkende
baseres på traditioner og institutioner knyttettil
traditionelle lægechefroller.

Disse variationer i ledelsens kontekst
giver en baggrund for at forstå, at forskellige
lederstrategier ikke udelukkende kan
forklares som et udtryk for den enkelte
lægechefs egenskaber, men som et produkt
af kontekst og person. Ostergren & Sahlin-
Andersson (1998) beskriver seks lægechefers
forskellige rollefortolkninger ved metaforerne:
arkitekt, holdkaptajn, forsvarer,
projektleder, president, og truet idealist. De
seks lægechefer blev udvalgt fra tre forskellige
landsting (amter) med henblik på at
sikre variationsbredde i observationerne.

Bentsen's (2001) studie af fire lægechefer fra samme sygehus påviser ligeledes en betydelig variation i adfærd og fortolkninger af ledelsesrollen, hvor bl.a. det lægelige speciale og de personlige forudsætninger spiller en betydelig rolle for muligheder og begrænsninger.

Den ledelsesmæssige opgave At skabe retning og nybrud i en kontekst præget af krydspres, usikkerhed og institutioner

Prioriteringen af ledelse (leadership) frem for forvaltning (management) tillaegges gennemgaende stor betydning (se f.eks. Guthrie, 1997). Medens management forbindes med forvaltning af givne ressourcer i forhold til exogent fastlagte mal og planlaegningsorganiserings-kontrol-korrektions er leadership (ledelse) ensbetydende med udvikling af mal og vaerdier - med andre ord skabelse af mening og retning i forhold til organisationens aktiviteter (se Kotter, 1990). Buchanan et al (1997) påpeger som et væsentligt dilemma, at der er for få visioner og for megen defensiv professionsstrategi bag lægegruppens interesse for lederrollen.

Uklar rolledefinition fremhaeves som et
vaesentligt problem af Buchanan et al (1997)
pa basis af interview med seks clinical directors,
og Bentsen (2001) paviser, hvordan
klinikchefer er udsat for modsatrettede
pres og forventninger fra ledelsen og produktionssystemet.
Dette gor handtering af
dilemmaer og konflikter (Burns & Kuramoto,
1999; Feldman, 1999) og en usikker
omverden (Walsh & Jones, 1999) til eksistensvilkar
for laeger som ledere. Deter
ikke unikt for ledere inden for sygehusvaesenet,
jf. studier af mellemlederes krydspres
inden for andre organisationer. Men
konflikten mellem de to identiteter - kollega
og leder - er specielt markant for ledende
laeger, der repraesenterer hierarkiet som
et styringsregime, der udfordrer klanen.
Ledelse er ikke blot et middel til opgavevaretagelse,
men ogsa et mal for forskellige
faggruppers og individers ambitioner og
karrierestrategier.

Ledelse og ledelsesmodeller udtrykker
nogle kulturelt og kognitivt betingede antagelser
om, hvordan ledelse udøves. Kollegers
forventninger til lederen kan være
baseret på taget for givne antagelser (institutioner)
om, hvordan læger traditionelt
udøver ledelse i forhold til klanen. Bentsen
(2001) påviser på basis af et studie af fire
klinikchefer, hvordan ledere må bryde(s)
med etablerede institutioner i form af

selvstændiggjorte faggrupper

isolerede specialer

lægeprofessionens traditionelle hierarki

lægeprofessionens sociale struktur

den faglige autonomi.

Lederrollens uafklarethed kan ikke løses gennem ledelsesdirektiver, men kræver et aktivt entreprenørarbejde aflederne. Dette omfatter brud med etablerede institutioner og en opbygning af nye.

Oversættelse af komplekse omgivelseskrav, meningsdannelse og formidling mellem forskellige (sub)kulturer

I sygehusvæsenets nuværende turbulente epoke bliver fortolkning og skabelse af mening en vigtig ledelsesfunktion. Som eksempler kan nævnes

Hvordan skal rangordninger af de danske
hospitaler mht. effektivitet, produktivitet
og trivsel udlægges?

Hvorhen fører alle de igangværende bevægelser og reformforsøg inden for sygehusvæsenet: Til en fornyelse af den danske planlægningsmodel, eller til skabelsen af forudsætningerne for en markeds - og produktliggørelse af sygehusvæsenet?

Hvilke elementer - amter, sygehuse, specialer - kan tages som faste komponenter i det fremtidige danske sygehusvæsen? Hvordan skal tegn i form af centerstrukturers, klinikkers og funktionsbærende enheders restruktureringer tydes?

Pettersen (2001) påviser hvordan formidling
og oversættelse af ledelsesreformer fra det
nationale, politiske niveau (kendetegnet
ved en vekslen mellem langsom og hurtig
handling) til det lokale, organisatoriske
niveau (kendetegnet ved langsomme tilpasninger)
kræver ledere til at bygge bro mellem
forskellige kulturer med forskellige
logikker, hvis fragmentering skal undgås.
Llewellyn (2000) argumenterer baseret på
casestudier for, at læger netop har muligheden
for at kunne fungere som formidlere
mellem den lægefaglige - og den økonomisk/administrative
verden, idet de har de
nødvendige forudsætninger for at kunne se
ind i begge verdener ("two way windows").

McDaniel (1997) argumenterer for, at
dette kræver at traditionelle "Newtonianske"
ledelsesparadigmer med enkle antagelser
om årsags-virkningerelationer
udskiftes med andre, der drager inspiration
fra kvanteteori og kaosteori. I en uforudsigelig
verden med uklare rsags-virkningsrelationer
menings- og værdiskabelse

og læring i netværk vigtige ledelsesfunktioner.
Som eksempel påviser Ericsson (2000)
og Borum & Bentsen (1999 a&b) hvordan
implementeringen af en centerstruktur
igangsætter modstridende og fragmenterede
fortolkninger, hvis ledelsen ikke spiller
en meget aktiv rolle som meningsdanner.

Modeller for lederudvælgelse, lederkarriere og kompetenceudviklig

Udvaelgelsen af laegelige ledere foregar efter forskellige modeller, hvori elementer af udpegning, konkurrence og sociale pres kan indga med forskellig vaegt (Fitzgerald & Ferlie, 2000). Selv om der i princippet er tale om abne opslag, kan kollegialt pres og opfordring til at "tage sin torn" ove en betydelig indflydelse pa, hvem der melder sig som ansogere (se Eckerstrom, Forslin & Sandahl, 1999). I udvselgelsesprocesserne kan forebygges respektive laegges kimen til mange efterfolgende ledelsesmaessige problemer.

Lederkarrieren kan vaere meget forskelligartet
- fra en kortere parentes i et laegefagligt
karriereforlob - til et laengerevarende
karriereforlob som professionel leder.
Laegers holdninger til ledelsesjobbet varierer
betydeligt, ogsa afhaengigt af udvaelgelsesprocessen
(se Eckerstrom, Forslin &
Sandahl, 1999). Fahey et al (1998) rapporterer
fra et studie af "healthcare executives" i
stater i det vestlige USA, at majoriteten pa
trods af fortsatte omskiftelser i sundhedsvsesenet
var tilfredse med deres karriere.
Malorientering, forandringsorientering,
ansvarspatagelse og evne til at udvikle og
vedligeholde netvaerk fremhaeves som vigtige

Buchanan et al (1997) karakteriserer de
dominerende tanker om udvikling af læger
til ledere som baserede på en "mangelmodel",
der går ud fra at læger gennem deres
uddannelse og praksis ikke udvikler nødvendige
færdigheder og viden. Som eksempel
herpå nævner de en "management
model for doctors" der indeholder (ibid:l34)
fem typer af kapabiliteter

kontekstuel opmærksomhed

strategisk tænkning

funktionelle og operative færdigheder og
viden

interpersonelle og team færdigheder

ledelse af sig selv.

Der nævnes tre problemer med denne
model. For det første at den ikke synes at
adskille sig særlig meget fra traditionelle
tilgange til lederudvikling, selv om der
internationalt synes at være konsensus om,
at lederudvikling af læger stiller specielle
krav - jf. ovenfor. Dernæst tager den ikke
nok højde for, hvordan læger som ledere
vil reagere på at blive engageret i komplekse
ledelsesprocesser. For det tredje lægges
der for lidt vægt på, at ledelse er en social
og politisk proces (Buchanan et al, 1997:
134-135). Et case-studie på Leicester
General Hospital (interview af seks clinical
directors og 19 andre medlemmer af hospitalsledelsen)
fører til tre hovedkonklusioner
(ibid:ls4) "

• behovet for at vaere innovativ mht. organisationsdesign
med henblik pa at styrke
og stotte clinical directorates (centre)
mere effektivt;

• behovet for at udvikle clinical directors (centerchefer) baseret pa en model, der ikke blot ser pa 'manglende lederfaerdigheder', men ogsa inddrager design af den organisatoriske kontekst og proces, hvori lederne fungerer;

• behovet for at bearbejde "ledelsesforventningerne" ved at afklare centerchefens (the clinical director's) linjelederansvar for lægekolleger."

Et eksempel på, hvordan en mere procesorienteret tilgang til ledelse kan udmøntes, er Chyna (2000), der lægger vægt på at læger som ledere skal støttes i udviklingen af et generelt sæt af færdigheder: at arbejde i netværk, at lytte og fortolke, at implementere, at lære gennem hele karrieren, og at arbejde uden for den formelle jobbeskrivelse.

Gatrell & White (1997) har i en rapport udviklet forslag til en national strategi for ledertræning og -udvikling for læger. Denne skelner mellem udviklingen af nuværende og nyudnævnte lægelige ledere og en langsigtet indsats for at skabe basis for udviklingen af en ny generation af læger.

Sidstnævnte omfatter både inkorporering af relevante komponenter på forskellige trin i uddannelserne og individuelle udviklingsplaner. Noren & Kinding (1998) giver en oversigt og karakteristik over det omfattende og varierede amerikanske udbud af lederuddannelsesprogrammer for læger.

Konklusion: ledelse og lederudvikling i en kompleks og foranderlig verden

Resultatet af det gennemførte litteraturstudium kan sammenfattes i følgende overordnede konklusioner om ledelse i sygehusvæsenet

Den ledelsesmæssige kontekst

1) at ledelse inden for sygehusvæsenet
udøves i en politiseret kontekst under
transformation

2) at professionelle (sub)kulturer og institutionaliseret
ledelsespraksis skaber specielle

3) at ledelse udøves under vidt forskellige betingelser afhængig af organisatorisk niveau, enhedsstørrelse, alder, speciale, rolle og individuelle forudsætninger

Den ledelsesmæssige opgave

4) at ledelsesopgaven ikke primært er ressourceforvaltning
og supervision, men
håndtering af dilemmaer og usikkerhed,
medvirken til organisatorisk transformation
og skabelsen af nye lederroller
(institutionel entreprenørskab)

5) at ledelse kræver oversættelse af komplekse omgivelseskrav, meningsdannelse, og brobygning mellem forskellige (sub)kulturer

Generelle implikationer

Pa basis heraf kan drages flere konklusioner.
For det forste, at ledelse inden for sygehusvaesenet
foregar i en meget speciel kontekst,
der gor ledelse til 'noget saerligt' - i
overensstemmelse med Klausen's (2001)
mere generelle argumentation. Dette forer
til, at det neeppe er sandsynligt at imitation
eller ukritisk import af ledelseskoncepter
og ledelsespraksis udviklet inden for andre
kontekster er vejen til udvikling af sygehusets
ledelsessystem. Isolerede ledelses- og
styringsvaerkstojer vil sikkert kunne anvendes
med mindre tilpasninger; men lederrollerne
og ledelsessystemet skal nyskabes af
institutionelle entreprenorer, der er i stand
til at sortere og drage inspiration fra de
mange ledelseskoncepter og ideer, der flyder
rundt i sygehusfeltet.

Men dernæst er den ledelsesmæssige
kontekst også stærkt varierende inden for
sygehusvæsenet. På sygehusniveau er der
betydelige forskelle i ledelsens udfordringer
og handlemuligheder fra amt til amt, afhængig
af sygehusstørrelse og -type, ligesom
center-, klinik- og afdelingsledelse
udøves under vidt forskellige betingelser.

For det tredje udgør sygehusvæsenet en
højt politiseret ledelseskontekst. Ud over de
eksterne pres fra politikere, befolkning,
patientorganisationer og medier er feltet
gennemsyret af fagpolitiske interesser
knyttet til de sundhedsfaglige grupper, der
befolker det. Kontrollen over organisationen
er på spil i forbindelse med den igangværende
transformation af det professionelle
bureaukrati til en konfiguration med
et større islæt af ledelseshierarki og marked.
Denne anfægtelse af det professionelle
'klanregime' og dertil hørende lægelige
autonomi gør, at etablering, bemanding og
den konkrete udmøntning af nye lederpositioner
er anledninger, der kan udløse komplicerede
politiske spil. Det bliver under
disse specielle forhold vanskeligt at foretage
en skarp grænsedragning mellem faglighed'
'fagpolitik' - som Dansk Medicinsk
Selskab's 1998-rapport illustrerer det. De
faglige grupperinger - herunder lægerne -

varetager udover funktionelle hensyn også fagpolitiske - knyttet til deres professionelle projekter, og ledelsespositioner indgår som et vigtigt element i de professionelle karrierestrategier. At udøve ledelse i denne kontekst kræver både evne til at håndtere konflikter og et skarpt syn for politiske processer.

For det fjerde kan konkluderes, at lederudvikling
er et langt mere omfattende projekt
end udvikling af de personer, der skal
udfylde ledelsespositioner. Der er tale om
at skabe ændrede kulturelle betingelser for
udøvelse af ledelse blandt fagfæller, der
blandt andet indebærer brud med traditioner
for meget vidtgående faglig autonomi.
Endvidere kræves etablering af nye traditioner
omkring nye hierarkiseringsprincipper,
der ikke alene er fastlagt af 'klanen', og
etablering af normer og legitimitet omkring
nye ledelsesopgaver knyttet bl.a. til ressourcestyring,
kvalitetsudvikling og kompetenceudvikling.

Hvis varetagelse af ledelsesopgaven defineres
som en professionel grupperings projekt,
forskertses imidlertid muligheden for
at realisere samarbejde og faelles projekter,
der overskrider forskellige faggruppers
saerinteresser med henblik pa at skabe helhed
og sammenhaeng i et komplekst og
fragmenteret system. Der er altsa for det
femte behov for at skabe en egentlig
tvaergaende og funktionel tilgang til ledelse,
der ikke knytter ledelse snaevert til den faggruppe,
lederen selv tilhorer, men til at lede
omrader, der rummer en flerhed af faggrupper,
hvis tvaergaende samarbejde og
koordination er noglen til at forbedre sygehusets

Tentative konklusioner vedr. lederudvikling, der tager højde for sygehusvæsenets specielle kontekst:

Der er behov for at bryde med traditionelle lederudviklingskoncepter baseret pa en "mangelmodel", hvor ledelse anskues som en egenskab, der som et appendiks kan pahaeftes de sundhedsfaglige kvalifikationer. Ledelse i et sygehusfelt under transfor-

mation kan ikke alene baseres på foruddefinerede færdigheder, men kræver udvikling af evnen til refleksion over såvel egne handlinger som af andre initierede ndringsprocesser. af ledere må frem for at fokusere på administration i et stabiliseret system lægge hovedvægten på ledelse i en foranderlig og usikker kontekst. Dette nødvendiggør udviklingen af refleksive, kommunikative og motivationsmæssige egenskaber hos de fremtidige ledere.

Hermed forskydes uddannelse fra at
være et spørgsmål om at erhverve formelle
kvalifikationer til at dreje sig om at oparbejde
praktiske kompetencer i at udøve
ledelse i en kompleks kontekst under
transformation. Et middel hertil kan være
at anvende konkrete forandringsprojekter
som basis for erfaringsdannelse, fortolkning
og læring, hvilket samtidig kan være
et middel til at gøre lederudvikling til mere
end en individuel læreproces. Forankres
projekterne i lederens egen organisation,
skabes en mulighed for at forbinde lederudvikling
med organisationsudvikling.
Skabes mulighed for at medvirke ved projekter
i andre lederes kontekster, skabes
basis for at opbygge en anden type lærende
fællesskab.

I forhold til et professionsbaseret og -
opsplittet meritokrati er der en stor udfor-

dring i at udvikle ledere, der kan overvinde
faggraenser og fungere som brobyggere. Et
middel hertil kunne vaere at anvende eller
etablere videre- og efteruddannelsestilbud,
der betoner det tvaergaende og generelle, og
er mere end isolerede lederkurser inden for
de enkelte faggruppers uddannelsesprogrammer.
Pa langt sigt vil reformer inden
for de grundlaeggende uddannelser have et
potentiale til at frembringe nye generationer
af professionelle, der er udstyret med
andre grundlaeggende fortolkningsrammer
for faglige- og ledelsesmaessige aktiviteter
end de i dag dominerende. Ikke mindst
aendringer i laegernes langvarige uddannelsesforlob
pakalder sig interesse som et
middel til at gore ledelse blandt fagfaeller
og pa tvaers af faggrupper til en mindre
problematisk opgave, end deter tilfaeldet i
dag. Deter en udbredt teoretisk antagelse,
at det kun er via denne mekanisme at mere
fundamentale aendringer kan finde sted
inden for professionsdominerede organisationer
(Powell, Brock & Hinings, 1999;
Mintzberg, 1979).

Følgende begrebspar sammenfatter nogle
dimensioner, der er centrale for det omfattende
projekt at etablere en "samlende
ledelse" inden for det nutidige sygehusvæsen,
der overskrider de enkelte professionelle
grupperingers projekter:

Summary

On the basis of a 'desfe study' of international
literature and recent empirical studies, overall
conclusions are drawn on the management
context, management duties and development of
hospital service competency. The management
context is perceived as being politicised and
undergoing transformation, characterised by
professional (subcultures and institutionalised
management practice, and extremely dependent
on the specific situation.

Management duties are basically to create
new managerial roles emphasising the management
of dilemmas and uncertainty, and to assist
in the organisational transformation. Another
main element is to create meaning in relation to
complex demands from the environment and to
translate and bridge the gap between the
various (subcultures.

Therefore, the need of hospital service to
develop a new management system is hardly
solved by importing models or managers from
other sectors, but by building new institutions
of management in a very specific context.
Here it is necessary to rethink managerial
development in relation to a number of essential
dimensions.

Litteratur

Amtsrådsforeningen: Ledelsesstruktur i sygehussektoren. En kortlægning af amternes og Hovedstadens Sygehusfællesskabs ledelsesbestemmelser udarbejdet af Amtsrådsforeningen, 2000.

Andersson, B. & K. Lampou: Studier i sjukvårdsorganisation. Om ekonomistyrning, ledarskap och forandring inom svensk sjukvård. Uppsala: Uppsala Universitet, 1999.

Bentsen, E. Z.: Sygehusledelse i et institutionelt
perspektiv - en analyse af trojkeledelsesmodellens
opståen, spredning og funktion. Ph.D.
afhandling, Handelshøjskolen i København, 1996.

Bentsen, E.Z.: Slutrapport fra FLOS-projektet: "Lægelig Ledelse". Under udgivelse. Institut for Organisation og Arbejdssociologi. Handelshøjskolen i København, 2001.

Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdottir & K.
Sahlin-Andersson: Når styringsambitioner møder
praksis - den svære omstilling af sygehus- og

Borum, E: "Perspektiver på forandringsprocesser i
sundheds- og sygehusfeltet" i Bentsen, E.Z., F.

Borum, G. Erlingsdottir & K. Sahlin-Andersson: Når styringsambitioner møder praksis - den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige: 13-30. København: Handelshøjskolens Forlag, 1999.

Borum, R: Professional Societies as Change Agents: The Danish Medical Societies' Creation of the 'Function-Bearing' Unit. Working Paper, no. 2-2000, for Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København, 2000.

Borum, F. & E. Z. Bentsen (1999a): Centerstrukturen på Rigshospitalet i København. En analyse af organisatoriske og ledelsesmæssige aspekter. FLOS Forskningsrapport no. 1-1999, Institut for Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København, 1999.

Borum, F. & E.Z. Bentsen (1999b): "At skabe ledelse
- Rigshospitalets import af centerstrukturen" i
Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdottir & K.
Sahlin-Andersson: Når styringsambitioner møder
praksis - den svære omstilling af sygehus- og
sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige: 243-264.
København: Handelshøjskolens Forlag, 1999.

Buchanan, D., S. Jordan, D. Preston & A. Smith: Doctor in the process The engagement of clinical directors in hospital management. In Journal of Management in Medicine; Vol. 11(3): 132-156,1997.

Burns, L.R. & R.K. Kuramoto: The key challenge
for integrated health systems. In Journal of
Healthcare Management; Vol. 44(1): 14-33,1999.

Chyna, J.T.: Climbing the ladder: What it takes to
succeed in healthcare management. In Healthcare
Executive, Chicago. Vol. 15(6): 12-17, 2000.

Dansk Medicinsk Selskab: Laegefaglig basis for sygehusvaesenets struktur. Kvalitet, organisation, uddannelse og forskning i den funktionsbaerende enhed. Arhus: Laegeforeningens Forlag, 1998.

Dent, M. & J. Barry: Managing professionalism:
New Public Management and Professions in
Health and Higher Education. Paper presented at
the 16th EGOS Colloquium: Organisational Praxis
in Helsinki, Finland, Sub Theme no. 10: "Dynamics
of Profession-Dominated Organizational
Fields". Helsinki, Finland, 2000.

Eckerstrom, L., L. Forslin & C. Sandahl: Chefs-

Ericson, T.: Sensemaking in organisations - towards
a conceptual framework for understanding
strategic change. In Scandinavian Journal of
Management; Vol. 17: 109-131, 2001.

Fahey, D.F. R.C. Myrtle, J.R. Schlosser & D.M. Lee: Critical Success Factors in the Development of Healthcare Management Careers. In Journal of Healthcare Management; Vol. 43(4): 307-321,1998.

Ferlie, E., L. Ashburner, L. Fitzgerald & A. Pettigrew:
The new Public Management in Action.
Oxford: Oxford University Press, 1996.

Fitzgerald, L. & E. Ferlie: Professionals: Back to
the future? In Human Relations, Vol. 53(5): 713-739.
Sage Publications, 2000.

Gatrell, J. & T. White: Doctors and management -
a model for change. In Health Manpower
Management; Vol. 23 (1): 31-35, 1997.

Guthrie, M.8.: Challenges in Developing Physician Leadership and Management. In Frontiers of Health Services Management, Ann Arbor; Vol. 15(4): 3-26, 1999.

Hildebrandt, S. & M. Schultz: Fokus på Sygehusledelse.
København: Munksgaard, 1997.

Indenrigsministeriet: Amtskommunalt udgiftspres
og styringsmuligheder. København: Indenrigsministeriet,

Indenrigsministeriets Produktivitetsudvalg:
Sygehusenes organisation og økonomi. København:
Indenrigsministeriet, 1984.

Jespersen, P.K., L.-L. Maltha Nielsen & H. Sognstrup: Sygehuse i forandring - ydre pres, omstillinger og professionelle projekter. SYOL rapport. Aalborg: Centraltrykkeriet 2000.

Kitchener, Martin: '"All fur coat and no knickers':
contemporary organizational change in United
Kingdom hospitals." I David Brock, Michael Powell
& C.R.Hinings (eds): Restructuring the Professional
Organization':.lB3-199. London & New
York: Routledge, 1999.

Klausen, Kurt Klaudi: Skulle det være noget
særligt? Organisation og ledelse i det offentlige.
København: Børsens Forlag A fS, 2001.

Kotter, J.R: A Force for Change - How Leadership
Differs from Management. New York: The Free
Press, 1990.

Kreutzmann, J.: Fokus på centerledelse - en analyse
af medarbejdernes opfattelse af centerledel-

Linden, L. & E. B. Madsen: Klinikchefen i lederrollen.
Masterafhandling MPA Handelshøjskolen i
København, 2000.

Lindermann, G. & C. Palmhøj Nielsen: Medicinsk centerdannelse i H:S - forandring eller status quo? FLOS arbejdspapir no. 2-2000. Institut for Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København, 2000.

Llewellyn, S.: "Two-way Windows" Clinicians as Medical-Managers. Paper presented at the 16th EGOS Colloquium: Organisational Praxis, Sub Theme no. 10: "Dynamics of Profession-Dominated Organizational Fields". Helsinki, Finland, 2000.

McConnell, C.R.: The changing face of health care
management. In The Health Care Manager,
Gaithersburg; Vol. 18(3): 1-17, 2000.

McDaniel, R.R. Jr.: Strategic leadership: A view from quantum and chaos theories. In Health Care Management Review, Gaithersburg; Vol. 22(1): 21-37,

Mintzberg, Henry. The Structuring of Organizations.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1979.

Mueller, F, C. Howorth & C. Harvey: Managers
and Clinical Professionals in a Hospital Trust
Board: Negotiating 'Finance' and Innovation.
Paper presented at the 16th EGOS Colloquium:
Organisational Praxis, Sub Theme no. 10:
"Dynamics of Profession-Dominated Organizational
Fields". Helsinki, Finland, 2000.

Mueller, F., C. Howorth & C. Harvey: Institutions
and Scripts: Continuity and Change in a U.K.
Hospital Trust. Paper presented at the 16th EGOS
Colloquium: Organisational Praxis, Sub Theme
no. 10: "Dynamics of Profession-Dominated
Organizational Fields". Helsinki, Finland, 2000.

Noren, J. & D.A. Kindig: Physician Executive Development and Education. In LeToumeau, B. & W. Curry: In Search of Physician Leadership: 57-81. Health Administration Press, 1998.

Ouchi, W.G.: Markets, bureaucracies, and clans. In
Administrative Science Quarterly. Vol. 25: 129-141,
1980.

Pallesen, T. & L.D.Pedersen: Ledelsesreformer på

Pettersen, 1.J.: Hesitation and rapid action: the new public management reforms in the Norwegian hospital sector. In Scandinavian Journal of Management; Vol. 17: 19-39, 2001.

Powell, Michael, David Brock & C.R.Hinings): "The Changing Professional Organization" I David Brock, Michael Powell & C.R.Hinings (eds): Restructuring the Professional Organization':.l-19. London & New York: Routledge 1999.

Sahlin-Andersson, K.: Chefoverlakarens lederskab
i en professionell, politisk och ekonomiskt
styrd verksamhed. Stockholm:
Landstingsforbundet, 1995.

Shlian, D.: "The Physician Executive: A Growing and Evolving Role" in LeTourneau, B. & W. Curry: In Search of Physician Leadership: 39-55. Chicago: Health Administration Press, 1998.

Speciallægekommissionen: Fremtidens speciallæge.
København: Betænkning, 2000.

Sundhedsstyrelsen: Kvalitet i sygehusvæsenet.
Befolkningsgrundlagets betydning for kvalitet i
patientbehandling, uddannelse og forskning.

Sygehuskommissionen: 'Udfordringer i Sygehusvæsenet'
. Betænkning fra Sygehuskommissionen.
København: Betænkning nr. 1329,1997.

Vinge, S.: En analyse af debatten omkring ledelsesmodeller i sygehussektoren. Cand.merc speciale fra Strategi, Organisation og Ledelseslinjen. Institut for Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København, 1999.

Vinge, S.: Fra trojkamodel til entydig ledelse. En
analyse af debatten om ledelsesmodeller i sygehussektoren
med fokus pa Arhus Amt. FLOS
arbejdspapir no. 3-2000. Institut for Organisation
og Arbejdssociologi, Handelshojskolen i
Kobenhavn, 2000.

Ørbeck, J.: Da den administrerende overlæge forsvandt.
Kandidatafhandling, cand.merc. linjen i
Strategi, Organisation og Ledelse. Institut for
Organisation og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen
i København, 1999.

Ostergren, K. & K. Sahlin-Andersson: Att hantera
skiida vårldar. Stockholm: Landstingsforbundet,
1998.