1. Praktiskt problem

I den svenska sjukvården utvecklas och sprids medicinsk kunskap på olika
enheter: regionsjukvård, lånssjukvård och primårvård. Det ar oklart vilka
sjukdomsgrupper som skall behandlas var.

Det ar framst avvågningar mellan tre krav som i sjukvårdsdebatten bor uppmarksammas som våsentliga fdr denna fdrdelning, nåmligen teknologi (graden av sakerhet och kompetens i teknologin), ekonomi (konkurrens om knappa resurser) och social situation (narhet och kontinuitet i patienternas behandling) enligt Socialstyrelsen 1973¹).

Det finns emellertid dålig praktisk kunskap om hur dessa krav forhaller sig till varandra. Relationerna mellan kraven behandlas i denna artikel. Synsattet i artikeln medfor en utvidgning av ovannåmnda organisationsenheter (regionsjukvård, lånssjukvård och primarvård).

---

*) Ekon. lie, Lunds Universitet. Artiklen modtaget juli 1974.

I en utford studie av hoftfrakturer (larbensbrott sora huvudsakligen drabbar aldre personer) beskrivs forandringar i de olika kravens relation till varandra under en langre tidsperiod. Grovt skisserat kan hoftfrakturgruppen beskrivas med hansyn till foljande forhallanden:

1930-1960

Teknologi: Patienten togs in på en kirurgisk eller ortopedisk klinik och
behandlades med strack eller spikoperation. Avsikten var att forbattra
funktion och forhindra komplikationer.

Ekonomi: Resursforbrukningen utgjorde 130-150 dagar på sjukhus i
van tan på att få bli bockgående. Sjålva rehabiliteringen kunde ta upp mot
ett år.

Social situation: Friska, aldre personer bodde hemma eller i flergenerationshushåll. Sjuka bodde på institution. Beroende på allmantillståndet fick många råkna med en långsam rehabilitering eller en livslang invaliditet i rullstol, i basta fall gående med bockar. Mortaliteten var hog.

1960-

Teknologi: Patienterna tas in på ortopedklinik, opereras med spik eller
spik med platta, får en aktiv s jukgymnastisk behandling och mobiliseras
till bockgående.

Ekonomi: Resursforbrukningen utgor 30-40 dagar på akutsjukhus. Efter
cirka 4 månader (normal låkningstid) kan sluttillståndet avgoras.

Social situation: En del friska åldringar ar ensamstående eller bor i eget hem, andra bor på institution. Sjuka bor på institution. Hoftfrakturen behover endast innebåra ett tillfålligt avbrack i ett for ovrigt relativt aktivt liv. Fortfarande hog mortalitet.

Av beskrivningen framgår att teknologin forbåttrats och patienterna kraver idag mindre resurser på akutsjukhus. Men antalet personer over 65 år har okat kraftigt och darmed antalet hoftfrakturer. Ytterligare platser har mast tagas i anspråk på akutsjukhuset vilket medfort resursknapphet.Detta innebår at resursrestriktionerna ar mera påtagliga idag an for ett tiotal år sedan, trots forbattrad teknologi. Samtidigt har sociala forhållanden for denna grupp foråndrats, dvs flergenerationshushallenhar

hushallenharforsvunnit och svarigheter har uppstatt att ta hand om
sjuka, aldre personer utanfor sjukhusen.

Det praktiska problemet kan formuleras på foljande sått: Hur påverkar
teknologiska, ekonomiska och sociala krav varandra i olika situationer och
vad betyder det for organisationsutformningen?

2. Organisationsteorin

Vad sager organisationsteorin om relationer mellan teknologiska, ekonomiska och sociala forhållanden i olika situationer? Den teoriutveckling som framkommit under senare delen av 1960-talet och bor jan av 1970talet faster upmårksamheten på situationsanpassade organisationer. Denna teoribildning (»contingency theory))) behandlar hur organisationer i sin effektivitetsståvan skapar overensstemmelse mellan olika situationsvariabler vid utformning av organisationsenheter vid både stabila och instabila situationer. Bristande overensstemmelse mellan situationsvariablerna leder till storningar och organisatorisk ineffektivitet. Situationsvariablerna ar knutna till både yttre och inre organisatoriska forhållanden och hanfores ofta till sambandet mellan teknologiorganisationsstruktur- organisationsmiljo. Burns & Stalker 19612), Woodward 1966-"«), Thompson 1967+), Lawrence & Lorsch 1967*), Rhenman 1969⁶)> Perrow 1970"). Organisationsmiljo kan i detta sammanhang jamforas med kundens situation dvs den sociala situationen eller patientens sociala miljo. En viktig slutsats från denna teoribildning ar att det inte finns någon »one-best-way to organize)). Uppgiften for en organisationsforskare blir mera att forsoka kånna igen olika situationstyper, dar vissa organisationsprinciper kan galla under en tid, for att sedan bytas ut nar en annan situationstyp utvecklats. De organisationsteoretiska satserna har i regel inriktats på overensståmmelse mellan ett par krav, exempelvis Woodwards klassificering av teknologin och den inre organisationsstrukturen, Thompsons beroendeforhållanden i aenslutning till teknologiska och ekonomiska krav eller Emery & Trists (1965⁸)) indelning av miljotyper. Oftast har studierna varit av jamforande, synkronisk karaktår, vilket medfort att man inte beaktat ett historiskt utvecklingsperspektiv. Man har med andra ord inte relaterat samband mellan organisationskrav till ett urvecklingsforlopp.

3. Kunskapsutveckling och organisatoriska samband

I den empiriska studie som genomforts relateras organisationskrav till
varandra med hansyn till teknologisk utveckling.

Datamaterialet består av uppgifter som inhamtats från journaler på nyintagna
patienter vid ortopedkliniken i Lund och som klassificeras som hoftfraktur
under perioden 1949-1972.

Vid analysen av studien har fyra olika foråndringssituationer kunnat skonjas
i den teknologiska variabeln:

a) Tillfalliga situationer. Det ar sadana forhallanden som andras fran
gang till gang, exempelvis teknologiska kategoriseringar som kan
hanforas till enskilda patienter.

I studien representeras kategoriseringen av patienter med och utan bidiagnos, dår bidiagnosfallen står for osåkerheten och tillfålligheten. Bidiagnosen beståmmer anlitandet av konsulter, preoperativa remisser och preoperativ vårdtid (ekonomin). Anlitandet av konsulter kan i sin tur ha betydelse for utgången och sluttillståndet hos patienten (social situation). Men osåkerheten år stor och det beror på individuella faktorer (psykisk hålsa) om patienten blir frisk eller invalidiserad.

b) Periodvisa, regelbundna situationer. Dessa ar ofta bestamda av nagon regel, dvs man beter sig pa ett visst satt under en period. Nar regeln blivit foraldrad forandras den till forman for en annan. Regeln kan tillampas pa grupper av patienter.

I denna studie representeras en sådan situation av reglerna for den belastningsfria perioden efter operation. Dessa har foråndrats ett flertal ganger. Den teknologiska osåkerheten består i de enskilda fallens avvikelser från dessa regler. Dessa avvikelser får betydelse for de resurser som låggs ned vid rehalibitering efter operation, vilket i sin tur påverkar den postoperativa tiden (ekonomin). Utskrivningen till mottagande instanser kan också variera beroende på tillgången till rehabiliteringsresurser. Det medfor en viss osåkerhet for vart utskivningen skall ske (social situation) och mycket beror på det enskilda fallet.

c) Kontinuerliga, programbundna situationer. Hår galler det ett helt
system av regler. Detta innebår, att om någon storre forandring skall

komma till stand, maste hela systemet av regler forandras, vilket tar
lang tid. En majoritet av patienterna kan inordnas i sadana teknolo
giska program.

I studien representeras denna situation av två skiida program for en hoftfrakturepisod, dvs spikoperation och operation med spik och platta. Den teknologiska osakerheten består inte i avsaknad av regler och kategorier utan mera i mojligheterna att i ratt tid och på ratt plats utfora olika teknologiska moment. Det som avgor den teknologiska sakerheten blir darfor ekonomin, dvs fordelningen av resurser och konkurrensen med andra diagnosgrupper. Detta beståmmer tillgången på operations- och poliklinikkapaciteten och dårmed mojligheterna att i ratt ordning utfora det teknologiska

d) Permanenta situationer. I stort sett ar det hår fråga om oforånderliga faktorer som man tar for givna under en lang tid. En hel serie av program kan knytas till dessa forhållanden, vilket i sin tur gor dem motståndskraftiga mot forandringar. I stort sett alia patienter kan omfattas av dessa forhållanden.

I denna studie kan den teknologiska dimensionen uttryckas som program for forskning, specialistutbildning och vårdarbete. Tillsammans bildar de en serie av program, vilka bestammer vardens omfattning och som kan sammanfattas av ortoped (hof tf raktur) kompetensen.

Osakerheten ligger har inte i avsaknaden av ett hoftfrakturprogram utan
i mojligheten for alia fall att kunna utnyttja programmet.

Det som beståmmer den teknologiska sakerheten år darfor den sociala situationen (incidensen), som i sin tur beståmmer den totala verksamheten kring hoftfrakturfallen. Ytterst år det alltså antalet personer over 65 år i det geografiska upptagningsområdet (direkt korrelerat till antalet intråffade hoftfrakturer) som avgor hur stor verksamhet som skall anvåndas till hoftfrakturer.

Det forstå tillståndet av de fyra år det teknologiskt sett mest osåkra, eftersom det foråndras från gang till gang och endast påverkar enskilda fall. Ju mer såker teknologin blir desto mer programmerad blir den och desto fler patientgrupper omfattar den (från kategorier till serier av program).

Under den studerade tidsperioden har behandlingsforloppet for majoriteten av hoftfrakturpatienterna genomgatt en teknologisk utveckling fran tillfallighetsnivans forutsattningar till de som galler for kontinuitetsnivan. Det innebar att under 1950-talet var det tillfallighets- och periodsituationer som utmarkte pat.ienternas behandling. Under 1960-talet var det period- och kontinuitetssituationer som gallde. Detta medforde att man i organisationsutformningen alltmer kunde ta hansyn till ekonomiska krav. Fran och med 1970 ar det kontinuitetsnivans forutsattningar som galler for majoriteten av patienterna. Darvid har man samtidigt kunnat beakta teknologiska, ekonomiska och sociala krav vid organisationsutformningen. Trots den teknologiska utvecklingen finns emellertid fortfarande patienter som kraver en teknologi som kan hiinforas till tillfiilliga och periodiska situationer.

Studien visar, att mot varje situation svarar en organhationsniva. Ett monster kan utskiljas med avseende på vilken av de tre variablerna teknologi, ekonomi och social situation som dominerar organisationsutformningen på de olika nivåerna, samt den mest effektiva organisationsformen ur teknologisk

- På tillfallighetsnivån dominerar teknologin over ekonomin och den
sociala situationen.

Det organisatoriska problemet blir att underlatta tillåmpningen av en teknologisk kategorisering och att finna ratt specialistkompetens. Detta kan innebåra att man går over klinikgrånser for att eliminera en teknologisk osakerhet. Man maste exempelvis gora forfrågningar hos olika remissinstanser. - En mycket flexibelt utformad organisation i teknologiskt avseende maste alltså legitimeras på denna nivå. Ekonomisk styrning har ingen betydelse for problemets losning. En linjeorganisation med vetenskapligt ansvar visar sig effektiv på denna nivå.

- På periodnivån dominerar teknologin men ekonomin har också ett visst
inflytande på organisationsutformningen.

Det organisatoriska problemet på denna nivå blir att underlatta utformningenav teknologiska och ekonomiska regler, så att den teknologiska variationen sakerstalls. Den organisation som utformas i enlighet med detta kraver en viss ekonomisk avskarmning som skyddar mot resurskonkurrens.En speciell avdelning eller budget for en viss sjukdomsgrupp

kan utgora ett sadant skydd. En organisation av linje-stabsmodell med
professionellt ansvar ar effektiv pa denna niva.

- Pa kontinuitetsnivan dominerar den ekonomiska variabeln; teknologin
paverkar knappast.

Det organisatoriska problemet på denna nivå blir att ur en ekonomisk synvinkel utforma verksamheten så att hoftfrakturprogrammet kan genomforas i konkurrens med andra diagnosgrupper. Den organisatoriska utformningen bor alltså ske på ekonomiska grunder. En divisionaliserad organisation med kostnadsansvar ar effektiv på denna nivå.

- På permanensnivån dominerar den sociala situationen och beståmmer
organisationsutformningen.

For att åstadkomma en adekvat organisation på denna nivå, bor en organisation i detta fall utformas med hånsyn till antalet aldre personer i upptagningsområdet (social situation), eftersom detta år avgorande for verksamhetens omfattning.

Organisationsnivåerna uttrycker grad av teknologisk såkerhet och utgor legitimeringsgrund for olika kombinationer av regler och program. Man kan inte klassificera alia hoftfrakturfall som tillhorande en speciell nivå, eftersom osåkerheten varierar mellan olika fall. Ungefår 60 % av hoftfrakturfallen kan idag styras av kontinuitetsnivåns ekonomiska principer medan resterande fall fordelar sig jåmt på tillfållighetsnivån och periodnivån. Det viktiga blir då, att man ur organisatorisk synvinkel beter sig i enlighet med den teknologiska såkerhet som galler och legitimerar en organisationsstruktur efter dessa forutsåttningar.

4. Bristande överensstämmelse och mekanismer för kunskapsspridning

I praktiken existerar inte de renodlade organisationsformer som kan anknytastill de olika nivåerna. I stort sett kan man saga att dagens sjukvårdsorganisationfungerar efter de forutsåttningar som representeras av tillfållighetsnivån och periodnivån, dvs en teknologisk styrning med

organisatoriske enheter som ar legitimerade efter teknologiska regler och
medicinska effektivitetsmått (professioneli linje-stabsorganisation).
De andra nivåerna ar inte helt legitimerade som organisationsformer, åven
om kontinuitetsnivåns forutsåttningar haller på att uppfyllas, dvs organisationsenheterav
typ vårdprogram som utformas med ekonomiska faktorersom
styrande dimensioner. Effektiviteten blir då relaterad till ekonomiskaoch
sociala faktorer (exempelvis andel friska patienter).

Den teknologiska dimensionen har hittilis haft stor dominans i forhallande till den ekonomiska och sociala dimensionen genom att organisationsutformningen i stort sett baserats på teknologisk såkerhet och kompetens. Detta kan medfora bristande overensståmmelse mellan kraven. Teknologiska problem som exempelvis tillhdr kontinuitetsnivån ur teknologisk synvinkel organiseras fortfarande i enheter som ar utformade efter tillfallighets- eller periodnivån. Sannolikt medfor detta organisatorisk ineffektivitet for sådana grupper med hog teknologisk såkerhet (se exempel A, figur 1, sid 180).

Organisatorisk ineffektivitet kan också uppstå då ekonomiska principer tillåmpas på problem med en låg teknologisk såkerhet. Om man exempelvis av resurshånsyn begrånsar vårdtiden for alia hoftfrakturpatienter till tre veckor på ett akutsjukhus kan detta gå ut over den teknologiska problemlosningen. Fall som tillhor periodnivån och behover långre vård, splittras då upp flera organisatoriska enheter. Teknologiska avvikelser uppmårksammas inte, eftersom kunskapen inte kan sammanstållas inom en beståmd organisatorisk enhet, vilket leder till organisatorisk ineffekpel A, figur 1, sid 180).

Att oka den teknologiska såkerheten innebår inte bare att man har en båttre kunskap om ett problem, utan också att man samtidigt lågger grunden till en mera omfattande kunskaps spridning på ekonomiska och sociala villkor. Att utforma ett problem på kontinuitetsnivån innebår att man gor den ekonomiska dimensionen styrande. En spridning av exempelvis ett behandlingsprogram for mobilisering av hoftfrakturer från ett regions]ukhus till ett lånssjukhus, blir kanske accepterad på ekonomiska grunder, eftersom det i kombination med iokala forhållanden medfor en resursbesparing i form av mindre antal vårddagar på lånssjukhuset. En mera renodlad mekanism for en ekonomisk spridning skulle vara ett (aktie) bolag som agerar for lonsamheten av ett behandlingsprogram av ovannåmnda

Idag finns det få mekanismer inbyggda i sjukvårdsorganisationen som ser
till att kunskapen om ett problem sprids, nar den teknologiska kunskapen
okar.

For att exempelvis oka kunskapen om behandling av hoftfrakturpatienter med bidiagnos från tillfållighetsnivån till periodnivån existerar i stort sett bara den medicinska avhandlingsformen som organisatoriskt incitament. Rutiner i det dagliga sjukvårdsarbetet for sådan kunskapsokning år sållsynta. Det innebår att en metod kan få vånta på sin legitimering tilis någon skriver en avhandling om det.

For att knyta den ekonomiska kunskapen till periodnivåns forutsåttningar finns idag inget reellt organisatoriskt incitament. For detta skulle fordras att man kande till hur mycket resurser olika metoder forbrukar och att man anvande denna kunskap till tilldelning av resurser.

Visserligen fors intern statistik over antalet konsultbesok som en viss klinik utnyttjar från andra kliniker, men det finns ingen sammanstållning av denna statistik med avsikten att gora ekonomiska jåmforelser. En sådan sammanstållning kunde eljest tjåna som underlag for fordelning av resurser mellan ansvarsområden.

Sammanfattningsvis kan sagas att organisatoriska mekanismer for kunskapsspridning ar dåligt utvecklade. I hog beror detta på att de beslutsfattare som dominerat organisationen har haft dålig forståelse for de teknologiska och ekonomiska sambanden på olika nivåer.

I detta låge kan forskaren spela en roll och tillsammans med beslutsfattare skapa mekanismer for spridning av kunskap. Forskarens uppgift blir att definiera olika situationer dår nivåernas krav bor tillgodoses. Detta kan ske i en interagerande forskningsprocess med gemensam problemlosning. Forskningsinriktningen kan vara utgångspunkten for en organisatorisk sok-lår process for att tala med Johnsen, (1973)⁹.

Huvuddragen i det som sagts hittills kan sammanfattas i foljande punkter.

l) Sjukdomsgrupper pa olika teknologiska nivaer kraver olika organisation.

2) En diagnosgrupp kan hånforas till flera teknologiska nivåer (exempelvis
hof tf raktur med och utan bidiagnos).

3) I den praktiska organisationsutformningen forekommer bristande
overensståmmelse mellan olika organisationskrav: Ett teknologiskt ut-

vecklat problem utformas efter organisationsprinciper pa lag niva
eller ett teknologiskt outvecklat problem utformas efter principer pa
hog niva, vilket leder till organisatorisk ineffektivitet.

4) Det finns relativt få organisatoriska incitament (mekanismer) som
for over ett problem från en nivå till en annan, vilket skulle beframja
kunskapsspridning och utvidgning av organisationssystemet.

5. Organisationsteoretisk bidrag

Enligt empiriska data finns det en bestamd ordning mellan variablerna teknologi, ekonomi och social situation med avseende på teknologisk sakerhet. Nedanstående inte helt matematiskt korrekta figur bildar utgångspunkt for kommentarer om ordningsfoljden mellan variablerna.

Figuren avser att illustrera hur pa en lag organisatorisk utvecklingsniva teknologin bestammer organisationsutformningen. Efterhand som kunskapen och sakerheten okar si tillater teknologin de ovriga variablerna att dominera. Med storre sakerhet kan teknologin forst underordnas ekonomiska restriktioner och utformas i konkurrens om ekonomiska resurser. Nar en viss ekonomisk omfattning uppnatts kan darefter den sociala situationen tillatas bestamma organisationsutformningen och teknologin kan bli foremal for politiska prioriteringar i ett storre sammanhang.

Efterhånd som såkerheten okar blir overensstemmelse mellan de olika kraven allt våsentligare ur organisatorisk effektivitetssynpunkt. Det totala organisationssystemet vidgas. Ovan skisserade utvecklingskedja och ordningsfoljd mellan dimensionerna baserar sig framst på data från den genomforda studien, men aven i organisationslitteraturen finner hypotesen ett visst stod. Thompson, 1967⁴), Lawrence & Lorsch, 1967⁵), Hickson et al, 1969¹⁰).

6. Nya föreställningar och data för beslutsfattare inom sjukvården

I inledningen visades hur man i dagens sjukvård borjat beakta de tre kraven; teknologi, ekonomi, social situation, men att man inte kanner till sambanden mellan dem. For beslutsfattare inom sjukvården bor det vara vardefullt att erhålla insikt i det monster som sambanden mellan dessa krav uppvisar. - Man kan då'rvid på ett båttre sart beakta organisatorisk effektivitet.

Genom att beslutsfattare kan definiera vilken teknologisk nivå man befinner sig på kan man snabbare finna former for kunskapsspridning. Att underlåta en kunskapsspridning kan innebara ett sloseri med ekonomiska och sociala resurser.

Mojligheter finns att ur teknologisk synvinkel klassificera andra diagnosgrupper an hoftfraktur på olika nivåer, exempelvis tillhor reumatoid artrit tillfallighetsnivån, knaledsartros periodnivån och meniskruptur kontinuitetsnivån, medan tbc kan klassif iceras som tillhorande permanentnivån.

Dessa diagnosgrupper skall narmare beskrivas nedan. De tillhor rorelseorganens
sjukdomar men vi tror att aven andra grupper inom sjukvarden
passar in i modellen.

Diagnosgruppen reumatoid artrit ger en relativt god uppfattning om den grupp som definieras som tillhorande tillfållighetsnivån, nivå 1. I det har fallet galler att diagnosen ar ett uteslutningstillstånd och vissa symptom ar observerbara. Man stråvar genom uteslutning att få fram diagnosen. Då den val stållts finns ingen tillfredsstallande behandling att tillgå. Behandlingen blir ofta symptomatisk. For den antiinflammatoriska behandlingen anvander man tex klorokin, guld eller cytostatika. Operation tillgripes for att minska smartan eller återstålla funktionen i den redan forstorda leden och funktionstråning syftar till att forbattra rorligheten och tråna anvandningen av tekniska hjalpmedel.

Sjukdomen kan vara livet ut och patienten får vanligen återkomma for
vård med vissa mellanrum. Vad man kan uppnå med behandlingen ar
beroende av patientens grundtillstånd. Patienterna indelas darftir i fyra

funktionsklasser och behandlingens resultat stalls i relation till funktionsklassen.Funktionsklasserna stracker sig fran relativt besvarsfri till rullstolsbundenoch helt invalidiserad. - Av beskrivningen ovan framgar att de atgarder som vidtas vid behandling av reumatoid artrit teknologisk sett ar av tillfallig natur.

Ett exempel på de forutsåttningar som galler for periodnivån år gonartros, som år ett forslitningstillstånd i knåleden. Denna diagnos kan vara en foljd av artrit, osteonekros och fraktur eller av okånt ursprung. Okånd gonartros utvecklas långsamt och diagnosen kan så småningom stållas med hjalp av rontgen.

Tillståndet kan behandlas dels med muskeltråning och avlastning, dels med operation. Vid operation uppnår man forbåttring av tillståndet i cirka 60 % av fallen. Flertalet patienter år redan pensionerade men i annat fall blir det vanligen fråga om omskolning eller fortidspensionering. Resultatet av behandlingen år delvis beroende av tillståndet i ovriga leder och uttryckes i smårtfrihet och antal grader okad flexion. - Forhållandena påminner alltså mycket om de som galler for periodnivån. Forhållanden som kan hånforas till kontinuitetsnivån kan exemplifieras med diagnosen meniskskada. Diagnosen kan många ganger stållas kliniskt men såkerstållas med hjalp av kontrastrontgen (artrografi). Tillståndet behandlas med operation och resultatet kan i stort sett jåmforas med ett friskt knå. Efter några månader kan patienten återgå till sitt tidigare arbete.

Vid de forutsåttningar som galler for permanensnivån behover man inte
soka vård i egentlig bemårkelse, utan den år av en profylaktisk karaktår.
Tbc utgor ett exempel med sådana forutsåttningar.

7. Organisationsförslag på skilda teknologiska nivåer

Med de forutsåttningar som beskrivits ovan ur teknologisk och social
synvinkel borde man stråva efter organisatoriska och ekonomiska losningar
som år anpassade efter nivåerna, exempelvis enligt foljande:

De fyra organisationsnivåerna kan ur kunskapssynpunkt grupperas i
sjukvårdsenheter som arbetar med:

1) Forskning (tillfallighet)

Vissa symptom ax markbara och man stiivar efter att finna en diagnos.
Detta ar det enda man vet. Det finns sallan adekvat terapi nar val
diagnosen ar stalld.

2) Behandling (period)

Har kanner man till diagnosen och stravar efter en adekvat terapi. En viss osakerhet forekommer vid behandlingen. En bestamd behandlingsmetod kan kanske endast ge adekvat terapi for en viss procent av fallen.

3) Botande (kontinuitet)

Standardiserade metoder finns for bade diagnos och terapi. Det gar
exempelvis att i forvag bestamma insatta resurser.

4) Profylax (permanent)

Med speciella rutiner gar det att faststalla en sjukdomsprocess. Olika
patientgrupper kan kontrolleras med jamna tidsintervall. Man kan
forhiridra sjukdomar att uppkomma.

Organisationsnivaerna fordrar skild organisatorisk uppbyggaad vad det
galler exempelvis vardarbete, undervisning och forskning.

Forskningsenh.et

kan organisatoriskt liknas vid den traditionella vetenskapligt inriktade sjukvården. En eller ett par personer ansvarar for kontinuiteten och sammanstållningen av kunskap som bedomes på vetenskapliga grunder. Inga speciella klinikgrånser existerar utan hellre problemområden. Verksamheten ar inte ekonomiskt lonsam i detta stadium och bor darfor finansieras av statliga anslag. En effektiv organisation bor befråmja kontakterna med olika teknologiska problemlosningsgrupper.

Behandlingsenhet

Organisatoriskt kan man pa denna niva etablera vissa kontakter mellan instanser. (Rorelseorganens sjukdomar: ortopedi - infektionssjukdomar). Enheter bor byggas upp enligt en linje-stabs modell dar nagra viktiga instanser har det professionella ansvaret (linjen) medan andra tjanstgor som konsulter (staben) vid arbetet att sammanstalla kunskap. Icke heller denna verksamhet ar pavisbart ekonomiskt lonsam och bor darfor finansieras av landsting och kommuner med exempelvis skatter.

Botandeenhet

Med de forutsattningar som galler pa denna niva gar det ofta att ekonomiskt planera verksamheten (vardprogram) och identifiera de grupper i samhallet som har direkt behov och nytta av sjukvardens insatser (meniskskador - idrottsklubbar, olycksfall - industrin). Det ar rimligt att dessa da. bidrar till finansiering av sjukvarden pa ett mera direkt satt, eftersom det ligger i dessa institutioners intresse att fa tillbaka friska individer. Divisionaliserade, marknadsinriktade sjukvardsenheter som inte behover vara geografiskt begransade ar organisationslosning pa. denna niva. - En patient som vet att del - 2 manaders kortare behandlingsforlopp i Y-stad jamfort med X-staa bor sjalv fa valja instans.

Profylaxenhet

Verksamheten på denna nivå galler ofta forebyggande kontroller
som år beroende av individens alder eller andra samhållsvariabler som
kon eller yrke. Det ar rimligt att denna vård (som ofta år obligatorisk)antigen

risk)antigenblir fri eller finansieras med en individuell forsakring. Organisationen kan vara av matris-karaktar eftersom mycket av ansvaretfor att en behandling eller kontroll blir utford ligger pa individen,sjukvardskonsumenten. — Ett liknande resonemang om sjukvardensfinansiering, marknadsstyrning, medicinska riskgrupper och socialforsakringar tas upp av Stahl, 1973¹¹).

Sjukdomsgrupper på olika nivåer fordrar olika organisation vad det galler forskning, undervisning, vårdarbete, ekonomi och sociala forhållanden. Inom sjukvården borde man ta hånsyn till detta. Det innebår att man garanterar problem på olika nivåer en adekvat organisationsform med hånsyn till dessa forhållanden. Detta kan jåmforas med industriforetag som bygger upp utvecklings- och forsåljningsbolag når ett problem år moget for en vidare spridning och styrning efter en ny organisationsnivå.

Referenser:

1. Socialstyrelsen: Halso- och sjukvard infbr 80-talet. Stockholm, 1973.

2. Burns, T., & Stalker, G. M.: The Management of Innovation. London, 1961.

3. Woodward, J.: Industrial Organization: Theory and Practice. London, 1966.

4. Thompson, J. D.: Organizations in action. London, 1967.

5. Lawrence, R. R., & Lorsch, J. W.: Organization and Environment. Boston. 1967.

6. Rhenman, E.: Foretaget och dess omvarld. Stockholm, 1969.

7. Perrow, Ch.: Organizational analysis. London, 1970.

8. Emery, F. E., & Trist, E. L.: The causal Texture of Organizational Environments.
Hum Rel 18:1, 1965.

9. Johnsen, E.: Ledelse og Problemlesning. Management 83, Ktipenhamn, 1973.

10. Hickson, D. J. et al: Operations Technology and Organization Structure. A. S. Q, 1969.

11. Stahl, I.: Vcigar till h'dgre effektivitet inom sjukvarden - en samhallsekonotnisk analys.
Stencil. Lund, 1973.